肺部磨玻璃结节“七年之痒”引发的深思

2020
07/14

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达医晓护
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肺部磨玻璃结节

月色如水,满满地倾泻在静寂的山岗,无声荡漾。当当当,急促的敲门声,无数飞鸟啼鸣。皇者不禁微微皱起眉头,正欲入眠,是何人深夜来访?慧眼远眺,暗道:原来又是这个王小二。

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山门之外,王小二气喘吁吁地敲着门,还在大喊着皇者的名字。皇者打开门,迎进了小二,安慰道:别敲了,整个山谷都被你吵醒了,这么晚有事吗?

王小二调整呼吸,急切发声

皇者,您还记得上次我好朋友张小三找您开刀吗?起初是5毫米的纯磨玻璃结节,经过七年的随访,变大变实。后来您帮她做了左上肺叶切除,病理报告刚刚出来,淋巴结居然有转移了,这该如何是好啊?

皇者微微顿首,轻声说道

张小三,我记得,是你的好朋友,连名字都跟你一样的奇葩,我当然记得。最终报告的确有淋巴结转移,2B期腺癌。我建议基因检测,看看能否吃靶向药物吧。

王小二激动喊道

皇者,不是说磨玻璃结节都是惰性肿瘤吗?怎么张小三就淋巴结转移了呢?而且她也就随访了七年。之前的报告单都清晰地写着“大小与之前相仿”,没有显著变化,今年的报告就写了增大变实,难道磨玻璃结节也存在七年之痒的转变?

皇者不禁大笑

小二啊,你可真逗,是不是她叫张小三,你就想到了七年之痒?脑子里净是浮想联翩。肺部磨玻璃结节,如果是肿瘤性质,的确属于惰性肿瘤、发展缓慢。例如美国JTO杂志2019年报道了351个磨玻璃结节(95%的结节初始直径小于6毫米),随访了十年,其中143例在最初的五年之内发生了增长变大(40-50%左右);208例五年稳定不变,在随后的五年内27例(13%)增长,其中3例经过手术证实为浸润性腺癌,181例(87%)仍然没有变化。由此可见,五年之内接近一半的磨玻璃结节发生了增长变化,即便是五年稳定的病例,也会有一部分在未来发生增长变化。随访的年限不应该局限于五年,这完全符合惰性肿瘤的发展趋势,总是慢慢发展,温和入侵。张小三这个情况,符合五年之内增长变化的规律,但淋巴结转移的确比较少见。我们来看看她的影像图及病理分析吧。

王小二急忙出示图例

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皇者您看,这是张小三患者在七年之前的第一次CT影像,非常小的一个5毫米纯磨玻璃结节。她的心比我大多了,一年随访一次CT,每次CT报告都显示与之前相仿,今年的CT报告显示增大变实。这几年的影像都没拍到,只有报告单,今年增大变实的影像倒是有。她手术后不但是浸润性腺癌、10%微乳头型,而且11组淋巴结有转移,脉管内有癌栓!TNM分期为2B期,不再是早期肺癌了。

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皇者沉默半响后道

的确,张小三这个病例比较少见,尤其是从5毫米纯磨玻璃结节发展到实性结节伴随淋巴结转移,仅仅用了七年。看来名字不能乱起,否则会有七年之痒哦。不过你有没有注意到,开刀之前结节是完全实性的,不存在磨玻璃成分,完全从纯磨玻璃结节蜕变成为了纯实性结节。

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据上述文献报道, 3厘米以上的磨玻璃结节,160例手术证实为浸润性腺癌,实性成分占据结节总直径的比值(CTR)小于50%的患者(下图中A型与B型)并没有淋巴结转移,且五年没有复发,预后良好;相反该比值CTR大于50%的患者(图中C型)多数存在淋巴结转移,五年内接近一半复发,预后不佳。结合本例张小三患者而言,虽然结节最短直径仅仅0.92厘米,但也发生了淋巴结转移。由此可见,完全实性的肺腺癌转移概率的确高,不在乎结节的大小,而在乎实性成分比例的多少。

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然而对于实性成分到底多大直径具备威胁也存在异议,也有学者认为只要实性成分大于3毫米即存在转移风险。最新2020年美国NCCN指南认为,纯磨玻璃结节即便达到2厘米,也极有可能是原位腺癌、微小浸润腺癌,转移的概率几乎为零,对此类结节倾向随访观察。但对于有实性成分的磨玻璃结节,转移风险会增高,值得警惕。从指南可以看出,磨玻璃结节的大小并不是很重要,重要的是实性成分的多少,而且从病理角度出发,原位腺癌、微小浸润腺癌的转移风险极低,完整切除后的5年生存率接近100%。

其实这也符合上海市肺科医院对于磨玻璃结节诊疗共识的精髓:浸润性腺癌,建议手术;微小浸润性腺癌,可以考虑手术;原位腺癌,只有同时满足一定大小、心理压力过大、积极要求手术的前提下才考虑手术。

这位张小三患者,治疗方面只有做基因检测,看看能否吃靶向药物吧。

王小二疑惑问道

皇者,为啥张小三每年随访CT,报告单都显示与之前相仿、没有变化?难道是在第七年突然变大变实的吗?如果是这样,那也太恐怖了吧,防不胜防啊。这样的话,难道随访还有意义吗?

皇者沉声说道

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我认为,并非如此,应该是逐年变化的,不会在第七年爆发式改变。你并没有中间几年的影像资料,只有报告单,这本身就是一个梗,无法证实张小三的磨玻璃结节没有逐年变化。你再看看报告单,她的随访CT是在一个很小的医院进行检查的。在中国,良莠不齐的体检会带来很大的误差,在此,我奉劝所有随访的肺部磨玻璃结节患者一定要注意,请一定要到正规的三甲医院复查CT,同一个医院、同一台机器,同一个阅读影像CT的医生,把所有测量误差都压缩在最小,这样才能及时发现磨玻璃结节的大小、密度改变。

正所谓,肺部磨玻璃结节患者的心不能太大,也不能太小,既不能杞人忧天,也不能放任自流。正规的医院、正规的医生、仔细的影像分析是防微杜渐的制胜法宝。5毫米的纯磨玻璃结节蜕变成为2B期淋巴结转移性肺腺癌,只用了七年;如果该患者在七年前切除该结节,就完全避免了病理的升级。提倡早诊早治,其实就是针对这类潜在恶性、进一步发展的肺部磨玻璃结节患者。然而我们并不能完全提前获悉结节具体的、详细的发展轨迹;回顾性分析后得出的结论往往是后知后觉的惆怅!

(未完待续)

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关键词:
结节,转移

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