Fleischner指南:CT检出偶发性肺结节的管理②(中文)

2020
07/13

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长三角肺癌协作组指南解读系列

Fleischner学会

1969年,为了纪念放射学家Felix Fleischner,同时为了加强基础科学与临床医学之间在胸部疾病研究上的交流和提高,由8名放射学家创立了这个以Fleischner命名的亚专科学会。

至今,Fleishner学会已经是一个享誉世界的胸部影像学国际学术组织,它坚持多学科会员的特色。委员会的专家来自成人和儿童放射学,病理学,成人和儿童肺科学,胸部外科学,生理学,形态学,流行病学和相关科学领域。委员会发表的一系列白皮书(white paper)被作为胸部影像学领域的指南而广泛采用。

Fleischner指南:CT检出偶发性肺结节的管理①(中文)

恶性病变的风险因素:总则
结节大小和形态
如前所述,结节的大小与恶性的风险有明确的关联,而且在医疗决策时是个决定性因素。本指南中,结节进一步分为实性结节、磨玻璃结节、部分实性结节三类。然而,这个分类标准并未取得完全一致的意见,仍存有争议。Van Riel 等在有经验的胸部放射科医生中用传统的主观标准把结节划分为实性、纯磨玻璃和部分实性的一致性进行了测试,结果发现在观察者间和其自身对这些结节进行划分的一致性均显得极不稳定,全部受试放射科医生正确划分为实性或亚实性结节病灶仅占所有病例的58%。尽管如此,受试者一致认为:当薄层、纵隔窗和锐化过滤时,部分消失的结节为亚实性结节;当任何结节成分(除正常血管、支气管以外)在这样的图像条件上均保持可见,则是实性结节。在这种图像条件下,小的实性或半实性成分(是浸润性腺癌的早期标志)可能表现为不可见;现在的共识是:这种结节最好使用肺窗、边界增强(锐化)过滤,主观测量以判断实性成分的存在和范围。
长期以来,边缘毛刺征认为是恶性征象;最近研究结果也证实,毛刺为患癌症的风险因素。目前,毛刺征一般以定性的方式进行界定,即有或无;而决定是否有毛刺的临界值至今尚未明确。但是,毛刺征作为恶性的风险因素之一,经影像学检出的结节中其优势比(OR)为2.2-2.5。
结节位置
肺癌多发于上肺叶,尤其好发于右肺。Pancan的研究结果显示,肺结节位于上叶为风险因子之一,OR为2.0。腺癌和转移癌趋向分布在外周,而鳞癌则较常见于接近肺门。叶间胸膜或胸膜下小实性结节常为肺内淋巴结。
结节的多样性
在 NELSON 试验中,一项关于多发结节的患者的分析表明:随着结节总数从 1 升到 4,原发癌的危险性增加,但当有 5 个或更多结节时危险性降低,大多数结节可能源自之前的肉芽肿性炎。而Pancan的研究结果表明,与单结节的危险性相比,多发结节与患癌危险性减低有相关性。
结节增长率
根据结节的形态学和组织学,肺癌增长率的幅度很大。本指南推荐随访的间隔,是为了减少在确诊前CT随访的检查次数,同时又能避免肺癌的分期向更晚期进展。因此,本指南在制定随访推荐意见时必须考虑已检测到结节的潜在增长率,以及是否有能力监测到结节在大小上的细微变化。
虽然电子卡尺线性测量依然是当前的临床标准,但半自动结节容积测定积累的经验提示这种方法对监测结节增长有更高的敏感性。目前测量结节的容积,其功能稳定、且经过认证的软件尚未广泛使用,本学会预期将来这种监测方法在将来的作用越发重要。
目前,实性肺癌的容积倍增时间已经明确(体积增大一倍与相当于直径增加 26%),且大多数实性肺癌的倍增时间在100-400天之间。对于亚实性癌性结节(该类结节意味着是原发腺癌),常常是惰性生长,平均倍增时间大约是 3-5 年。因此,相对于实性结节,我们建议对亚实性结节采取更长的初次随访间隔和更长的总随访期限。
肺气肿和纤维化
CT 图像上肺气肿的存在是肺癌的一个独立危险因素。国家肺癌筛选试验(NLST)的一项肺癌分析揭示了概率:每 1000 个筛查的肺气肿患者中有 25 个癌症。相比之下没有肺气肿的则是 7.5 例/1000。Chiles 等研究了 NLST 试验中检出的不确定结节的慢性阻塞性肺病表型和患癌危险性的关系,发现肺气肿主导的 COPD 表型,以及小叶中央型肺气肿的严重程度的增加,与恶性风险增加有相关性。肺纤维化,特别是原发性肺纤维化,也是一个独立危险因子,与单独的肺气肿相比,危险比大约 4.2。
年龄,性别,种族和家族史
目前,年龄与肺癌之间的关系已经明确,随着年龄的增大、患肺癌风险增高。<35岁的肺癌仍相对罕见,在40岁之前也不太常见。年龄每增大10年,肺癌的发生率稳定增加。近期多项研究探索了性别作为肺癌危险因素的可能性。Chiles等在NLST项目中发现,女性的一些个体特征与肺癌风险增加有关,如受教育程度较低、体质指数较低;但与男性相比,两者6年的总体癌症风险无明显差别。Boiselle等研究中检测了患实性、非实性或部分实性结节的女性和男性的相对风险,发现女性患磨玻璃(非实性)结节风险显著高于男性。PanCan等研究发现,性别为女性也是一个风险因素,总的比值比为 1.8;然而并没有报道与结节类型的关系。对于吸烟和从不吸烟的人来说,肺癌家族史是一个危险因素,总的相对风险是 1.5,最高达 1.8(有患癌的兄弟姐妹的患者)。种族也是一个因素,与白人相比,低水平吸烟的黑人和本国夏威夷人的肺癌发生率明显更高。
烟草和其他吸入的致癌物
20世纪60年代来,已确认吸烟为肺癌的主要风险因素,与非吸烟者比较,风险增加10-35倍;而且二手烟暴露也是风险因素。腺癌(几乎所有的亚实性肺癌都是腺癌)和吸烟的相关性比小细胞或鳞状细胞癌和吸烟的相关性要弱;而且腺癌在非吸烟人群的发病率正在增加,女性非吸烟患癌显著多于男性非吸烟患癌。尽管如此,吸烟对肺腺癌风险的影响程度并不明确;因此,本指南推荐把亚实性结节列为独立于其他常见风险以外的类别来进行处理。
NLST的筛查项目中,把30包/年或更长吸烟史者、以及过去15年内戒烟者作为量化烟草暴露的临界值,如发现患者实性结节,应考虑处于高危状态。已知其他认定为肺癌风险因子的吸入致癌物有石棉,铀,氯等。
无烟的电子烟已经在引入使用,但与这些产品相关的潜在风险尚不明确。
风险估计和风险模型
本指南对结节的处理是基于预测个体的肺癌风险而建立。预测患癌风险时,虽然结节大小和形态依然是主导因素,考虑其他的临床风险因素也非常重要,如吸烟、其他致癌物暴露、肺气肿、肺纤维化、位于上叶、肺癌家族史、年龄和性别。因影响因素很多,对肺癌的发生可能有各种不同的影响,本学会设计了几个风险预测模型。基于指南的目的,在此建议根据美国胸科医师学院(ACCP)提出的分类对风险进行评估。低风险,即对应预测肺癌风险低于5%,应符合年轻、较少吸烟、结节较小、边缘规则、位于上叶以外的其他部位。高风险评估时,本指南建议结合ACCP的中度风险(5%-65%风险)以及高风险(>65%风险)分类。高风险因子包括年长、重度吸烟、结节较大、边缘不规则或毛刺、且位于上叶。评估为中度风险者,可有高风险和低风险的特征。
有创性诊断和治疗
本指南只限于对偶发肺结节的无创性处理。适当地应用有创诊断和治疗非常重要,但须根据可获得的资源和专科技术来定。经胸穿刺活检,对于富有经验的医生来说是一种有效途径。但因存在不恰当采样和假阴性结果等潜在问题,应限制对非常小的结节以及磨玻璃病灶进行活检,这点十分重要。电子磁导航引导的经支气管组织取样技术和经支气管腔内超声造影引导下结节穿刺组织学检查等最新的引导技术,大大地扩展了支气管镜在诊断和分期中的作用,而微创外科的肺保留技术已经能够对特定病人进行诊断和根治治疗。
选择个性化治疗方案时,最好进行多学科讨论,充分分析每一种方案的优点和局限性,再根据讨论结果做出决定。
附加注意事项  
尖段的瘢痕
某种程度上的胸膜和胸膜下瘢痕非常常见,这些瘢痕可能有结节样表现,特别是在横断位上观看时。有一些特定特点暗示瘢痕,包括基于胸膜的结构、细长的形状、直或凹陷的边界、邻近类似的病灶。在重建的冠状位和矢状位图像上能有助于发现这些特征性表现。类似的方法也可应用到其他部位的胸膜下致密影,包括肋膈角,局灶性瘢痕也很常见。
叶间胸膜周围的结节
叶间胸膜周围结节是指 CT 图像上临近叶间胸膜的小的实性结节,这些结节通常认为是肺内淋巴结。同样的结节也能发生在别的位置,常常临近胸膜表面。这些结节典型表现是横断面呈三角形或椭圆形,失状位或冠状位重建图像上呈平或凸透镜样,有一个线性间隔延伸到胸膜。当小结节位于叶间裂旁或胸膜上的位置,形态与肺内淋巴结一致,这时不建议 CT 随访,即便是平均直径超过 6mm。一项 NELSON 肺癌筛查试验中,20%的结节归类于叶间裂旁结节,其中 16%在试验期间出现了生长;然而,没有一个是恶性。然而,叶间裂旁或胸膜上的位置本身不能可靠地表明是良性,必须考虑特定的结节形态。边界毛刺、临近胸膜牵拉或癌症病史都能增加恶性可能性,建议这些患者在 6-12 个月随访检查。
不完整的胸部CT 上偶发的肺结节
在颈部、心脏和腹部CT 扫描时,常常在扫到的肺上偶发肺结节,这时常遇到这样的问题:这些病例是否应该做全肺 CT 扫描。
对于大多数小结节(<6mm),基于低恶性风险的估计,我们不建议任何进一步的检查。对于中等大小结节(6-8mm),我们建议在一个合适的间隔(3-12 个月,具体依据临床风险)后随访全胸 CT,以确定稳定性,评价新的发现。回顾性比较之前的研究,如果能发现结节稳定,则这就足够了。在大的结节或可疑结节病例中,我们建议行完整的胸部 CT 检查,以便进一步评估。
结节随访时部分肺 CT  扫描
出于实际考虑,我们不建议使用部分肺扫描;原因包括这么扫描需要技师或医师根据定位片决定合适的扫描范围,以及出现意料之外的非正常发现的可能性,这些需要完整的肺扫描以便恰当的评估。
结  论
这些指南代表了 Fleischner 协会的共识,因此,指南是国际多学科(胸部放射医师、胸科医师、外科医师、病理医师和其他)专家团队的观点。与该协会之前发表的指南相比,更新是基于新的数据和累积的经验。
将偶发结节作为标准临床管理的一个单独组成部分,非常有必要。在对2006-2012 年间成人胸部 CT 研究的最新调查显示,有超过 480 万人至少接受一次胸部 CT 检查,超过 150 万被检出结节,2 年内约有 6.3 万名患者被诊断出肺癌。因此,对肺结节进行系统的、循证的管理,重要性显而易见。
据估计,本指南将在很多年内都有临床价值;然而,图像处理上的持续进展和对偶发结节自然史的进一步理解,可能需要在将来进行进一步修订。
参考文献

MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017;284(1):228-243. doi:10.1148/radiol.2017161659

长三角肺癌协作组为了推动肺癌规范化诊治及创新研究,2019年12月底,由上海交通大学附属胸科医院、东部战区总医院、浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院等40余家来自江、浙、沪、赣、闽、皖地区的医疗机构,共同成立“长三角肺癌协作组”。

本文作者
林彩侠

e药安全创始人 主编

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
肺结节,肺气肿,肺癌

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