梅伟教授：周围神经阻滞临床实践及进展（上）

神经阻滞麻醉是将局麻药注射到外周神经干附近，通过阻断神经冲动的传导，使该神经所支配的区域麻醉。神经阻滞是较普遍采用的麻醉方法之一，适用于手术部位被某一或某些神经干以及神经丛支配的手术。

PECSⅠ

Blanco R教授在2011年提出PECSⅠ，用来阻滞胸内外侧神经。该阻滞方式是在胸大、小肌处注射一定量局麻药，一般为0.2 ml/kg。该入路方式有几个比较重要的操作，如胸肩峰动脉胸肌支由中线向外侧进行阻滞。

PECS Ⅱ

Blanco R教授在2012年提出PECS Ⅱ，用来阻滞肋间臂神经、肋间神经（T3~T6）、胸长神经。该阻滞方式是在胸大肌、胸小肌、胸小肌前锯肌间腋前线4肋水平进行局麻药注射，注射剂剂量为0.2 ml/kg。

前锯肌平面阻滞

Blanco R教授在2013年提出前锯肌平面阻滞，采用高频探头定位到患者腋中线第5肋间水平，通过在前锯肌表面注射局麻药（注射剂量为0.4 ml/kg）阻滞肋间臂神经、肋间神经外侧皮支（T3~T9）、胸长神经、胸背神经。

前锯肌前平面阻滞

前锯肌前平面阻滞在2019年由Franco CD提出，该阻滞方式是在胸大肌和前锯肌交界处，第4肋水平注入局麻药，目标神经为肋间神经外侧皮支（T2~T6）。

胸部神经阻滞关键：肋间神经皮支

胸部神经支配范围

臂丛神经分支（运动神经）：胸内外侧神经（主要支配胸大、小肌），胸长神经（主要支配前锯肌），胸背神经（主要支配背阔肌）。

肋间神经分支（感觉神经）：T1无感觉支配，T2支配肋间臂神经，T3~T6支配胸壁皮肤、乳腺腺体、壁层胸膜与肋间肌肉。

椎旁和类椎旁阻滞

经典椎旁神经阻滞是在1905年由Hugo Seheim提出，经典椎旁神经阻滞识别的几个重要标志分别是横突、肋横突上韧带、椎旁间隙。向椎旁间隙注射药物可以向内渗透到椎间孔，向外渗透到肋间隙，高位椎旁间隙注射药物可以渗透到颈段椎旁间隙，低位椎旁注射药物可以通过内、外侧弓状韧带渗透到腰段椎旁，两侧椎旁可以通过硬膜外与椎前间隙相通。

椎旁神经阻滞特点

椎旁神经阻滞的阻滞区域是患者一侧躯体的感觉神经和交感神经，单点大剂量局麻药阻滞时，药物扩散范围差异大，硬膜外扩散率高。单点小剂量局麻药阻滞时，扩散范围可控性较好。

类椎旁神经阻滞技术

类椎旁神经阻滞扩散效果及扩散区域比较

SITPVB：单点椎旁阻滞，SIESPB：单点竖脊肌平面阻滞，MITPVB：多点椎旁阻滞，MICB：多点肋横突阻滞。

单点椎旁阻滞有比较稳定的扩散效果，但扩散区域比较局限。多点椎旁阻滞与之相比可产生更有效、广泛的扩散效果。竖脊肌平面阻滞与经典椎旁阻滞相比，扩散范围较小，而多点肋横突阻滞有一定的扩散效果，但与多点椎旁神经阻滞相比扩散效果略低。

类椎旁阻滞特点

全部阻滞方式均不穿破肋横突上韧带，椎板后阻滞、竖脊肌平面阻滞、肋间脊柱旁阻滞不穿破肋横突间韧带，横突中点法阻滞、多点肋横突阻滞、横突下韧带间阻滞穿破横突间韧带。类椎旁阻滞局麻药用量往往较大，推注时速度较快，利于药物进行良好的扩散。其产生的镇痛效果在脊柱背侧支更可靠。

椎旁阻滞和类椎旁阻滞推荐

经典椎旁阻滞

一般首先考虑手术麻醉的患者，禁忌证为胸膜剥脱术。

类椎旁阻滞

适应证：阻滞背侧支为主者、看不清肋横突上韧带者、胸科手术切口接近后正中线者、长时间连续阻滞镇痛者、实施胸膜剥脱术者。

腰方肌阻滞（QLB）

未完待续......