气道狭窄患者的围术期麻醉管理

2020
07/16

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米勒之声
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气道狭窄患者的围术期麻醉管理

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气道狭窄可造成呼吸困难、窒息,严重威胁患者生命安全,其常见病因包括:气道内新生物、气道外肿瘤压迫浸润、气道异物以及纵隔淋巴结转移等。由于手术部位的特殊性,该类患者围术期气道管理尤为重要。在手术过程中,容易出现肿瘤出血堵塞气道、气管破裂、气管塌陷等危急症状,麻醉医师需严密关注呼吸道情况,做好充足的准备,维持有效的氧供及循环稳定。

病历资料      

一般资料:患者,女性,71岁,身高146cm,体重48kg,发现颈部肿块40余年,近2年余患者逐渐出现胸闷气促、吞咽困难及饮水呛咳,夜间无法平卧。否认既往重大心、肺、脑血管疾病史,否认哮喘病史,否认手术外伤史,否认药物食物过敏史。

入院查体:T 37.1℃,P 80次/分,R 24次/分,较浅快,BP 132/65mmHg。神清,精神可,半卧位,吸氧5L/min,SpO2维持于97%-98%,听诊患者双肺呼吸音略粗,可闻及喘鸣音,未及干湿啰音,心律齐,未及心脏杂音,双下肢无水肿,四肢肌力正常。

麻醉科专科检查:张口度>3指,Mallampati分级II级,头颈活动度好,甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。颈部可见一肿块,质软,不可推动。气管明显向左侧移位。

术前诊断:胸骨后巨大甲状腺肿伴气道压迫。

实验室与影像学检查:

(1)颈部B超:右甲状腺占位伴液化及钙化,左甲状腺多发结节。

(2)胸片:所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。气管明显受压左偏,气管下段变窄。

(3)颈胸部CT:纵膈内淋巴结增大,中纵膈及隆突内囊性病灶,或为增大淋巴结囊变(相应水平气管明显受压)。如图所示:

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(4)ECG:左室高电压,肢体导联QRS波低电压倾向,V1-V3rS型,r波递增不良,T波变化。

心超:主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流,左室舒张功能减低,EF59%。

动脉血气、甲功:无明显特殊

治疗经过          

患者进入手术室后,取半卧位,面罩供氧5L/min。常规心电监护,建立外周静脉通路,左手桡动脉穿刺连续测压。麻醉诱导予咪达唑仑2mg、丙泊酚100mg、罗库溴铵30mg、舒芬太尼20ug、地塞米松10mg诱导,面罩通气1级,可视喉镜暴露声门,经口顺利插入ID 6.0螺纹气管导管,插管过程无阻力,导管固定于距门齿25cm处,纤支镜观察定位导管顺利通过气管狭窄处。听诊双肺呼吸音对称,连接呼吸机,VT 400ml、f 12bpm、PEEP5cmH2O ,气道压维持于16-17cmH2O 。 

术中见颈部及胸骨后肿块达10*6*6cm,压迫中下段气管。

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术毕利用纤支镜观察气管压迫部位未出现明显软化塌陷,决定拔除气管导管,拔管后吸氧3L/min,SpO2维持于98%。 

术后第一天下床活动,无胸闷气促不适,术后两周顺利出院。 

思考问题      

困难气道的定义是什么?

本例患者气道管理的重点和难点是什么?

困难气道评估的方法有哪些?重点关注哪些指标?

建立气道的工具和方法?

病例讨论      

1、困难气道的定义

(1)困难气道的定义:具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。

(2)困难面罩通气:有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下,经过多次或超过1min的努力,仍不能获得有效的面罩通气。面罩通气分级:根据通气的难易程度将面罩通气分为4级,1~2级可获得良好通气,3~4级为困难面罩通气。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。

(3)困难气管插管

困难喉镜显露:直接喉镜经过三次以上努力后仍不能看到声带的任何部分。

困难气管插管:无论存在或不存在气管病理改变,气管插管需要三次以上的努力。

(4)根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道:

非紧急气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合,能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。

紧急气道:只要存在困难面罩通气,无论是否合并困难气管插管,均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态,必须紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”,属危急状况,若未能及时恢复氧供,可导致脑损伤和死亡的严重后果。

(5)根据麻醉前的气道评估将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。

2、重点及难点

本例患者经术前评估,患者不存在明显的上呼吸道梗阻或声门暴露困难的问题,认为能够耐受快速序贯诱导,当然应尽可能缩短从患者意识消失到人工气道建立所需要的时间,时间越短,患者越安全。因此,清醒气管插管不作为本例患者的首选,相反,若患者配合不佳,强烈刺激导致气道痉挛,会进一步加重通气困难。

对于此类存在长期气道压迫的患者,要注意是否存在气管软骨环受压软化,若存在这一状况,则不应在术后第一时间拔管,否则失去支撑的气管会发生再狭窄,出现致命的通气困难。对于此问题的评估,有两种方法:其一,请外科医师在术中注意探查受压部位的气管软骨环;其二,术后拔管前,再行纤维支气管镜探查,确认气管未发生塌陷。

3、困难气道的预测与评估

了解患者的一般情况、现病史及既往史,有助于困难气道的识别。询问患者既往手术史以及是否有困难气道的发生。面罩通气困难:年龄(>55岁)、BMI>26 kg/m2、打鼾、蓄络腮胡和无牙。喉镜显露困难和插管困难:年龄(>55岁)、BMI>26 kg/m2、牙齿异常、睡眠呼吸暂停综合征和打鼾病史。提示困难气道的因素还包括:病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎以及肢端肥大症等。

术前气道评估体格检查内容

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这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性,因此单一方法还不能预测所有的困难气道,在临床上应注意综合考量。

那我们可否采取新的评估方法呢?

超声在困难气道中的应用:术前气道评估;确定气管导管位置;寻找和定位环甲膜;辅助经皮气管造口术。

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声带(深蓝色);前联合(浅蓝色);杓状软骨(绿色);甲状软骨(黄色)

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甲状软骨(绿色);环状软骨(深蓝色);气管环(浅蓝色);环甲膜(红色);组织/空气边界(橙色);甲状腺峡部(褐色)

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气管软骨前部(淡蓝色);食道(紫色);颈动脉(红色)

建立紧急气道的工具和方法?

(1)紧急无创方法:发生紧急气道时要求迅速解决通气问题,保证病人的生命安全,为进一步建立气道和后续治疗创造条件。常用的紧急无创和微创气道工具和方法包括以下几种。

(2)紧急有创方法:环甲膜切开术可在数秒内快速完成,导管内径达4.0mm,直接连接简易呼吸器或麻醉回路进行机械通气。

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  困难气道处理流程

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困难气道处理注意事项:

(1)麻醉科医师应在平时培训和掌握多种困难气道工具和方法,处理困难气道时选最熟悉和最适合的技术。

(2)麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选方案。对于已料的困难气道,应确保至少一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师和一名助手。对于未预料的困难气道,应尽快请求帮助。

(3)气道处理过程中要确保通气与氧合,应在SpO2下降至90%前及时面罩通气给氧。

(4)气道操作要有微创意识,尽量避免演变为紧急气道。插管失败后要避免同一个人采用同一种方法反复操作,应及时更换思路和方法或更换人员和手法。

参考文献

1.左明章,华震,高学等。困难气道管理指南。2017版中国麻醉学指南及专家共识:p53

2.于布为,吴新民,左明章等。困难气道管理指南。临床麻醉学杂志,2013,29(1):93-98

3.Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 2013, 118(2): 251-270. 

4. Kristensen M S. Ultrasonography in the management of the airway.[J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2011, 55(10): 1155-1173. 

5. Frerk C, Mitchell V S, Mcnarry A F, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults[J]. BJA: British Journal of Anaesthesia, 2015, 115(6): 827-848

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关键词:
方法,通气,气管

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