开始专项治理!医保严查基金违规使用

2020
07/16

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中国医疗保险
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专项治理开始了!

来源:药谈小筑

自国家医保局成立以来,一直将基金监管作为医保首要任务。而此前,国家医保局、国家卫健委《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》(医保函〔2020〕9号)就已要求,决定2020年在全国范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理。目前,各省也响应政策,新一轮整治开始了!

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安徽发文开展医保定点医疗机构专项治理

7月2日,安徽省医保局发布通知,与该省卫健委联合下发《关于开展医保定点医疗机构专项治理工作的通知》,明确两部门将联手治理医保定点医疗机构违规违纪违法使用医保基金的行为,对发现的此类行为将从严顶格处理。

通知要求,各定点医疗机构要强化行业自律,总结提炼好的做法,形成加强医保内部管理的长效机制,健全院内医保管理制度,完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度,实行医保工作院长负责制;要建立追责机制,对于发生欺诈骗保行为的医护人员,在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决;要加强医保办公室能力建设,规范药品耗材进销存管理和财务管理,主动适应医保基金监管工作需要。

此前(4月1日),安徽省医保局就曾印发《2020年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案》,将重点治理“两机构一账户”单位欺诈骗保以及侵占挪用医保基金方面的违法违规行为。其中对于定点医疗机构,主要治理:超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费;虚增医疗服务、伪造医疗文书票据;超医保支付范围(限定)结算;挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。

按照此次通知,7-8月份,将开展现场检查,9-10月开展抽查工作。省医保局将会同省卫生健康委、驻省卫健委纪检监察组,抽调第三方机构和各市医保局业务骨干成立若干飞行检查组,采取各市互查的办法,每市随机选择1家三级定点医院、1家二级定点医院、1家社会办医疗机构进行抽查检查。

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广东、山东将开展医保基金专项治理

而7月1日,广东、山东也发布通知,将开展全省医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作,两省的重点治理内容基本与国家版一致。

基本原则

全面覆盖。一是覆盖全省所有医保定点医疗机构;二是覆盖2018年1月1日以来,纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为,突出治理重点,分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为;对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

分类处理。对于自查整改期限结束前,主动足额退回违法违规所得,全部整改到位的定点医疗机构,可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后,在抽查复查或飞行检查中,发现定点医疗机构自查整改不力,未按时足额退回违法违规所得,或仍然存在违法违规使用医保基金的行为,要坚持零容忍,依法依规从重处罚,并公开曝光。

治理内容

不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费;将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费;超出规定的收费标准收费;未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费;各套餐项目之间重复收费;高套病种(病组)结算等。

串换项目(药品)问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费;将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗;收治明显未达到住院指征的患者入院治疗;超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算;伪造患者信息结算;挂名住院;伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算;将药物临床试验项目违规纳入医保结算;私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

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新一轮医保定点机构大检查“箭在弦上”

自今年4月国家医保局正式挂网《国家医疗保障局行政执法事项清单(2020年版)》,全国多地近期纷纷以专项治理的方式“亮剑”,向各种医保违法违规行为“开刀”,从5月开始持续至年底,开展医保违法违规行为专项治理工作,新一轮定点机构全覆盖检查已经箭在弦上。

而此前,国家医保局正式发布《国家医疗保障局行政执法事项清单(2020年版)》,明确了16项由国家医保局为执法主体的行政执法事项,不仅打击骗保等行政执法内容,还包括对公立医疗机构药品、高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查,对参加药品采购投标的投标人的违法行为进行监督管理等行政检查工作,以及对定点医疗机构、定点药店和参保单位、参保人员进行医疗保险稽查等。

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多个省份已发布通知

近年来,国家医保局会同卫健委、公安部、国家药监局联合启动了多次打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,全国各地医保部门积极采取现场检查、非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合等多样化检查方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况进行严格监管。

对于分解收费、超标准收费、不合理诊疗、串换药品、耗材和诊疗项目、聚敛盗刷社保卡等违规违法行为,各地方医保监管部门统一行动、重拳打击。

据笔者了解到,截止2019年底,国家医保局已进行飞行检查39组次,完成对30个省(区、市)实地检查,初步查实违规金额近2.5亿元,被检查单位主动退回2亿余元,实现了对各类欺诈骗保违约违规行为的高压震慑,形成了监管示范效应。

不仅如此,围绕药品价格、招采信用评价、临床合理用药监管制度建设,医保局也在快速推进:

今年4月,山西省医保局发布通知,9月底前全省将对全部定点医药机构开展现场检查,并进行以医保经办机构和定点医疗机构为重点的专项治理;河北省医保局同样印发通知,分推送提醒、实施约谈、全面整改三个阶段建立定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度,依托“河北省医疗保障局交互平台”,按照机构级别、类别等每季度推送异常指标提醒信息。

除此之外,江苏、内蒙古等省市医保局也纷纷发出通知,对于省内医疗机构进行飞检,进一步明确实施药品分类采购管理,全方位推进药品阳光采购,深化“医保、医疗、医药”联动改革,动态调整支付标准。 

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关键词:
医保局,医保,严查

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