望海观点 | 浅谈医保DRG付费对医院的影响

2020
07/10

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医院应建立基于DRG的精益管理体系,从容应对DRG改革。

DRG付费的推行主要是为了控制医疗费用不合理增长,在DRG付费方式下,医院以低于支付标准的成本来提供同等质量的医疗服务将有所结余,并且可以留用结余,这将激励医院降本增效。

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从医院整体发展模式上而言,要从规模化发展思路转变为差异化、精细化的发展思路。在DRG付费下,医院学科需要从医疗技术能力、医疗质量、运营效率、运营成本等多个方面综合评价和建设,走差异化的学科发展道路。医院可通过病种结构的优化,持续做强优势学科,调整一般性学科,控制弱势学科。

从医院临床管理方面而言,需要从临床规范、治疗流程、质量管理等多个角度进行优化,全面体现医院降本增效的要求。尤其重要的是,医院需加强临床规范的管理,以临床路径为核心,以保障医疗效果、降低医疗费用及成本为目标,在临床路径的制定过程中融入卫生经济的因素,从根本上保障医院运营效率的提升和运营成本的降低。

从医院运营管理方面而言,需要从科室管理为核心的模式逐步过渡到以病种管理为核心的模式。尤其是医院运营管理的几个龙头领域—预算管理、成本管理与绩效管理需率先实现基于DRG病组的管理模式。在预算管理方面,DRG病组可以从收入、支出两个角度细化预算,利于形成预算编制、变更、控制、执行、绩效考核的闭环管理。在绩效管理方面,DRG可以从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗服务质量等多个角度衡量组织绩效,与RBRVS等个人工作量绩效工具相结合,从而实现个人绩效与组织绩效的统一。在成本管理方面,以医疗服务项目成本、药品成本、耗材成本为基础,核算DRG病组成本,进一步结合DRG病组付费标准,为病种结构调整、成本及费用控制、支付谈判等提供支撑。在数据质量方面:DRG时代下,病案首页作为医院获得支付补偿的主要凭据,医院需要更加关注关病案首页书写规范与质控控制,向每份病案首页要医疗服务能力、要效益。因此,构建完整的病案首页质量管理体系是落实以DRG为基础的精细化运营管理模式的基本保障。

从医院信息化建设方面而言,需要根据DRG付费和医院内部管理的要求,完善、建设医院的信息系统。该项工作一方面为建设DRG管理系统,以保障ICD编码、病案数据、DRG分组结果、DRG费用结算、数据统计分析等各环节准确无误。另一方面应提升HIS、电子病历系统、运营管理系统等传统信息化系统的应用水平并适配DRG付费的各项要求,以保障各项管理措施的落地。

DRG付费改革是中国医改的必由之路,对于医院来说既是挑战也是机遇,如果医院能够快速转变发展模式和经营理念,建立基于DRG的精益管理体系,同时充分运用人工智能与大数据等先进技术手段,将临床科室与运营管理部门紧密协同起来,形成诊前定标、诊中辅助、诊后评价的全流程一体化管理体系,在新的支付环境中,医院必将大幅提升核心竞争力。

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关键词:
医保,观点,医院

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