病例分享丨赵磊教授:合并心功能不全老年患者行腹腔镜肠道肿瘤切除术的麻醉管理

2020
07/16

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讲 者 介 绍

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赵磊 教授

首都医科大学宣武医院麻醉科副主任

基本情况

◆老年男性,92岁,腹泻4个月,加重伴血便半个月。

◆既往史:高血压病史40年(血压最高达150/100 mmHg,日常维持在120/70 mmHg),心房颤动10年,肺心病10年,冠心病史不明确(偶有心前区不适,自服硝酸甘油后缓解),一个月前发作心衰,内科治疗后缓解。14年前因膀胱癌行膀胱部分切除术。

◆过敏史:青霉素、头孢类抗生素。

◆结肠镜检查发现结肠不规则隆起,病理提示结肠癌可能性大。拟行腹腔镜乙状结肠癌根治术。

查体及检查

◆患者身高186 cm,体重65 kg,神志清楚,精神较弱,入院后禁食水,卧床。

◆体温(T)39 ℃,脉搏(P)110次/分,呼吸(R)20次/分,血压(BP)110/70 mmHg(入院情况)。

◆血常规:白细胞计数(WBC)7.24×109/L,血红蛋白103 g/L,血小板(PLT)95×109/L。

◆血气分析:pH 7.40,动脉血氧分压(PaO2)96.5 mmHg,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)25 mmHg,剩余碱(BE)-8.7 mmol/L,碳酸氢根(HCO3-)18.1 mmol/L。

◆凝血全项:纤维蛋白原(FIB)8.13 g/L↑,D-二聚体 1.82 μg/ml↑。

◆生化检查:总蛋白40.83 g/L↓,白蛋白21.10 g/L↓,球蛋白19.73 g/L↓,肌酐196 μmol/L↑,尿素氮26.52 mmol/L↑,钾4.3 mmol/L,钠145 mmol/L,钙1.98 mmol/L。

◆C反应蛋白187 mg/L↑(1~8),白介素-6(IL-6)45 pg/ml↑(0~7),降钙素原5 ng/ml↑(0~0.5),B型尿钠肽(BNP)5563 pg/ml↑(0~300)。

◆心电图:心房颤动、左心室肥大、非特异性T波改变。

◆超声心动图:左心房、左心室扩大,心脏房间隔形成膨胀瘤,射血分数36%。

◆腹部CT:乙状结肠管壁增厚,结肠癌可能性大。

诊断结果

◆乙状结肠癌合并高血压、心房纤维性颤动、慢性肺源性心脏病、急性肾损伤、低蛋白血症。

◆拟行腹腔镜结肠癌根治术。

麻醉诱导

◆入室后,给予面罩吸氧,开放外周静脉,予乳酸林格氏液。监测有创血压160/78 mmHg,心率(HR)95次/分,血氧饱和度(SpO2)99%。

◆诱导药物给予依托咪酯6 mg,顺苯磺酸阿曲库铵6 mg,羟考酮 12 mg。视频喉镜辅助下行气管插管,潮气量(Vt)设置值为375 ml,呼吸频率(RR)12次/分。

◆超声引导下行中心静脉穿刺置管,麻醉诱导前给予甲强龙40 mg,诱导后给予乌司他丁50万U。

麻醉维持

持续泵注去甲肾上腺素0.10~0.04 μg/(kg·min),患者血压维持在110/50 mmHg~150/80 mmHg。持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定,维持脑电双频指数(BIS)50~60,间断推注顺苯磺酸阿曲库铵,以维持肌松。

术中血流动力学管理

放置经食道超声,以监测并维持患者心输出量,动态监测瓣膜反流和心室收缩、舒张功能。患者左心扩大,应避免过快补充容量,以免出现急性心衰。术中维持患者心率在60~80次/分,并维持适当的外周血管阻力,保证冠脉灌注和脑灌注。

术中麻醉管理

术中间断监测血气,麻醉诱导后发现患者血钾偏低(3.3 mmol/L),给予补钾处理(氯化钾1.5 g)。手术开始后约1小时,观察患者尿量仅约50 ml,遂给予速尿20 mg。2小时后,观察尿量约100 ml,再次给予速尿20 mg,随后患者尿量逐渐增加。手术开始后3小时,收集尿量约400 ml。

给予速尿利尿后,患者血钾3.6 mmol/L,考虑到血钾可能会进一步下降,给予1.5 g氯化钾进行补钾。术中间断监测血气,发现患者血钙低于正常水平,给予氯化钙0.5 g两次。麻醉后患者体温逐渐下降至35.2 ℃,给予物理升温处理(水温毯及暖风机)后升至36.5 ℃。

麻醉维持:血气动态变化

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手术过程及术后转归

该患者行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”。手术时间212 min,出血量100 ml,尿量400 ml,总入液量2500 ml,包括晶体液2000 ml,胶体液500 ml。术毕,患者带气管插管返回重症监护室(ICU),术后第2天下午3点拔除气管导管。术后第10天,患者出现精神差、昏睡症状,急查下肢血管超声,并请神经内科会诊,经诊断,患者系高渗性脱水,遂进行对症治疗。第14天,患者意识明显好转,第15天转出ICU,第20天顺利出院。

End

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文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。

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关键词:
乙状结肠癌,切除术,腹腔镜

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