麻醉:成功必定有方法,失败必定有原因

2020
07/16

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米勒之声
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关于麻醉你了解多少呢?

本文由“医学科普芳草地”授权转载

古希腊医学的先驱希波克拉底曾说过,医生为患者治病有三大法宝:就是语言、药物和手术刀。因此,医护人员掌握一定的语言技巧十分必要。

提到语言的技巧,就不得不说到医患之间“沟通”的问题。

医护人员在临床工作中,医患沟通的必要性体现了:尊重患者的知情同意权,并履行医生的告知义务,对在医疗诊疗活动中,可能出现的医疗风险及相关的医疗信息,适时进行重点沟通,并以书面形式记录以及患者的签字确认,以减少医疗纠纷的发生。

但是,请注意下面这一点:

沟通的核心不是证明你对,而是达成共识。

而现实的工作中,作为医生在医患沟通时,常出现一些问题:

沟通了≠愿沟通;

愿沟通≠会沟通;

会沟通≠有效沟通。

个人对“医患沟通”的理解在案例分析后再做阐述。

分享关于“医患沟通”的正、反两个案例。

成功案例:

患者女性,50岁,46㎏/155cm,术前常规检查未见异常。

术前诊断:“切开重睑术后,小睑裂,上睑下垂,上睑凹陷,颞部、颧部软组织凹陷,中下面部皮肤松弛。”

手术方式:“重睑修复术,内外眦开大术,上睑下垂矫正术,眶脂重置术,自体脂肪填充颞部、颧部术,中下面部埋线提升术。”

麻醉方式:静脉镇静镇痛。

12:00入室,血压110/70mmHg,心率75次/分钟,窦性心律。

取脂部位及眼部画线结束后,准备开始术区(面部及腹同时进行)消毒,消毒铺单后给于鼻导管吸氧。

此例患者术者要求眼睛与腹部手术同时进行,所以必须保证患者的自主呼吸,麻醉深度不宜过深,以免发生严重的呼吸抑制。

12:10舒芬太尼5微克静推。

12:10右美托咪啶20微克加入100毫升盐水中静点,大概15分钟左右滴完。(静点期间血压略有增高,心率略有降低。)

12:10瑞芬太尼(1毫克稀释到50毫升盐水)开始以20毫升/小时泵入。密切观察患者的循环、呼吸、意识、语言交流和表达、以及周围环境刺激等一系列的反应变化情况。

12:20患者反应淡漠,可以唤醒交流,有间断性呼吸抑制,鼻导管吸氧情况下,血氧饱和度可下降至90%左右。嘱其深呼吸后即可好转。

调整瑞芬太尼剂量为:12毫升/小时持续泵入。

12:30几乎同时行眼部及面部的局麻操作和腹部的肿胀液注射操作。患者耐受良好。

局麻操作完毕后,调整瑞芬太尼剂量为:8毫升/小时持续泵入。

13:15腹部抽脂结束,同时眼部手术也接近尾声。给与25微克右美托咪啶加入500毫升的液体中静点(预计一个小时内输完)。14:00停止输注。

14:15停止瑞芬输注。

14:30手术结束。

上述麻醉方案及效果,患者、术者、麻醉皆满意。

这是术前与患者存在良好沟通的结果,得到患者的理解与配合。

也是术者精湛局麻及肿涨麻醉技术与手术轻柔操作的默契配合。

然而,事物往往具有两极性:有成功,就会有失败。

成功必定有方法;失败必定有原因。

下面是一例失败的麻醉案例:

这是一个“全面部水光针、中下面部埋线提升术”的患者,由于“急”,术前未行有效的沟通,以至于实际手术中,局麻及术中操作带了的“疼痛”及“不适感”与患者想当然的“睡一觉手术就结束”的想法事与愿违,结果患者在思想上无法接受。当然,虽然耐心解释,但无济于事。我依然坚持自己认为的麻醉“底线”,在无法保障患者生命安全的条件下,并没有一味的加深麻醉,即使术后遭到患者的投诉及他人的误解,也没有后悔当初的决策。

唯一遗憾的是:术前没有积极做好有效的沟通。

通过上述正反两个案例,个人想说明一下医生日常工作中的“医患沟通”的重要性。

今天就聊一聊:关于静脉镇静镇痛麻醉效果的理解与沟通。

关于“麻醉”这个话题,每个人对它的认识信息来源不同,所以,“麻醉的版本”也是多样性的。

比如:

有人认为就是“睡一觉”、“打一针”、“给点药”,就可以达到即“睡觉”又“不疼”的理想麻醉效果。

这对于一名麻醉医生来说真的很难吗?

说不难也不难。

多给麻药呗!是么?

说难也难。

难的是:如何根据患者的身体状态及意愿,手术的部位、方式、预计时间及术者要求等,以及麻醉现有条件(人员、设备、药物等),在保障医疗安全的前提下,满足手术要求的同时来提高患者手术的舒适度。(这个问题将会在以后的内容分享)

这就需要一次积极的、有效的沟通,这显得尤为的重要。

关于“麻醉效果”的理解,可能体现在:

患者想要达到什么样的麻醉效果?

术者想要达到什么样的麻醉效果?

麻醉医生能够达到什么样的效果?

……

三者所表述的“效果”是否是同一个“效果”呢?

如果是!可喜可贺;皆大欢喜。

如果不是!那么在这“患者”、“术者”、“麻醉”三方面中,就会出现至少有一方面或者两个方面甚至三个方面,皆有不满意或者出现危急的情况发生。

比如:无任何表麻或局麻的支持下,行头面部手术且气道不可控的前提下,为了追求“无痛”而一味地追加镇静或镇痛药物,势必会造成不同程度的“呼吸循环的抑制”,重者危及生命。

 作为“麻醉医生”的您,又是如何与患者进行有效沟通的呢?

我相信:从下面这些角度去思考“医患沟通的方式”,可能会给你带来不同沟通的效果。

(一)观察:

在术前评估或交流中,要“客观”地描述而非“主观”的去臆断。我们很多人说话都习惯带有个人评判,这种评判可能受到个人价值观的影响,这种不客观的沟通方式,非常不利于医患关系的沟通。

(二)感受:

医患之间彼此的感受应该源于“内心”而非“行为”。情感的表露应该是真诚的理解,而非虚伪的赞美。说实话:真正能做到“换位思考”、“角色转换”并“设身处地”为患者着想,真的也是一件不容易的事情。

也许有一个好办法可以帮助我们,它就是:倾听。

倾听的目的是为了体察他人感受和需求。对于医患彼此来说,一旦有人倾听,看起来无法解决的问题就有了解决办法,千头万绪的思路也会变得清晰起来。有时,我们也可以主动表达我们的理解,来帮助对方了解我们在某种程度上明白了他的意思,这同样也适用于患者。不要强人所难:非要把个人意愿加在别人身上。然而这属于暴力沟通的一种方式。

(三)需求:

医患之间需要充分表达彼此的需求或者愿望或者是彼此的真实想法。这就需要我们在交流的过程中,要保持持续的关注,为对方的充分表达创造条件。明确对方的感受与愿望,尊重与倾听他人的观点,然后诚实清晰地表达自己的观点,不要以“自我”为中心。由于对“知识”的认知不同,每个人表现的“理解能力”也会不同。

当然,

对于患者来说:需求有的是“迫切的”;有的是“迟缓的”。

对于医生来说:需求有的是“必要的”;有的是“次要的”。

(四)因为:

是什么原因而选择“安全”、“舒适”、“合理”的麻醉方式,而非是患者本人“想要的”或者其他人“所说的”麻醉方式?

主要是由患者(身体状况)、术者(手术情况)、麻醉(技术与条件)等多方面因素而决定。

(五)合作:

指导患者完善术前的必要检查,当然越具体越好。

指引患者在特殊手术情况下,配合手术中指令或者操作。

以上这些最好是能够得到患者的积极回应。

人通常都是这样:想的总是比做的多。我也不例外,虽然理论很丰满,但是现实很骨感。时常也会对“某事”表示出很“愤怒”。但是,通过下面的方式,我几乎就可以通过“非暴力沟通”的方式来表达自己的“愤怒”,如果你也时常会“愤怒”,不妨你也可以尝试一下。

“非暴力沟通”不会劝你不要生气、接受现实,而是主张深入地了解愤怒,充分表达內心的渴望。

愤怒是我们的思维造成的,它会提醒我们,有哪些需要没有得到满足。

我们总认为:是别人让我们生气的!但是,生气的原因其实在于我们的想法;因此,充分表达愤怒的第一步就是,停止归咎于他人,而是关注自己的需要。

我会这样做:

第一:

停下来,除了呼吸,什么都不做。

第二,

想一想,是什么想法让自己生气了。

第三,

体会自己的需要。

第四,

倾听对方的需要。

第五,

再次表达自己的感受和尚未满足的需要。

虽然我还不能完全做到文中所提到的所有内容,但是,有目标、有方法,总比什么也不想、什么也不做要好的多。

麻醉中各种技术性技能固然重要,(比如:各种类别穿刺、插管、监测等)也是一些麻醉的前提条件及保障安全的重要措施。

再好的操作技术也需要我们用思维去支配;

再好的麻醉方法也需要我们用思维去管理。

所以,我们有必要了解一下麻醉医生的“非技术技能”,“医患沟通”只是其中的一个小问题。

非技术性技能分为两类,

一是认知或是脑力技能,如决策、计划、形式觉察判断;

另一类是社会或是人际技能,如团队工作、交流、领导能力;

在手术室环境中,要做到安全和有效,两种技能都是必需的。(原文摘要)

阅读此书后:

蠢如鹿豕的我,还是略有收获;

聪明伶俐的你,一定受益良多。

阅读本身也是沟通,虽然沉默,却很纯粹。

免责声明:

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。

米勒之声,用心相伴

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关键词:
麻醉,沟通,医患

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