从临床术语与ICD编码差异，看常见肺炎诊断编码

不管是DRG支付改革，还是公立医院绩效考核，病案首页都是最重要的数据来源。正确书写与准确编码，是临床医生与病案编码员的共同责任。而病案编码是疾病分类学的主要内容，病案编码员作为疾病分类学家，对各类住院病历的编码都要进行全面掌握，学习编码也就成为编码员的毕生事业。

今天这篇文章，与大家简要分享，呼吸科常见疾病“肺炎”诊断编码时存在的影响因素。本文为开放式讨论，若内容中有分析不到位的地方，欢迎大家批评指正。

肺炎是指肺实质的炎症。肺炎是临床常见病、多发病，为了便于治疗，多按照解剖结构诊断。其ICD-10分类是以病因作为分类轴心。不同的病因，有不同的编码。而且编码时易发生误码现象，要准确编码并非易事。

那么，肺炎在临床上具体如何分类？

根据解剖结构可分为

1.大叶性肺炎

2.小叶性（支气管）肺炎

3.间质性肺炎

根据病因可分为

1.细菌性肺炎

2.非典型病原体所致肺炎：如军团菌、支原体和衣原体等

3.病毒性肺炎

4.其他病原体所致的肺炎

5.肺真菌病

6.理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎

根据患病环境可分为

1.社区获得性肺炎

2.医院获得性肺炎

在临床实际工作中，大多采用解剖结构分类，但是在ICD-10中，肺炎又如何分类呢？

ICD-10对肺炎的分类轴心是按照病因分类，主要有以下几个小节类目：

ICD中肺炎分类

肺真菌病，根据真菌的类型分类于B35-B49

J09-J11 流行性感冒

J12病毒性肺炎，不可归类他处者

J13-J15 细菌性肺炎

J16 其他传染性病原体引起的肺炎

J18 肺炎，病原体未特指的

J60-J70 外部物质引起的肺炎

对比临床和国际疾病分类的差异，可以看出，临床上大多按照解剖结构诊断，而在ICD-10中，又要求我们按照病因分类。

疾病诊断是医师根据病史、体格检查、必要的实验室检查或其他特殊检查结果，经过分析，对疾病做出的结论。而ICD-10疾病分类轴心，采用的是疾病的某种特征，其特征可归纳为病因、解剖部位、临床表现、病理。因此，医师书写基本诊断名称时应尽量包括病因、病理、解剖部位、临床表现这四个基本成分。例如：绿脓杆菌性肺炎、病毒性肺炎等。明确将病因标明出来，便于编码员编码时能轻易准确编码。

然而，在临床上，由于一些临床医师对国际疾病分类知识的认识不足，不懂得不同病因，有不同的编码，书写肺炎疾病诊断名称时未能尽可能包括病因，只是简单书写“肺炎”，给编码造成一定的困难，其病因也经常被忽略，容易将其笼统地编在未特指的J18.9，影响肺炎诊断的ICD-10编码。

而在病历质控和编码端。一方面，编码员除了要熟练掌握编码规则外，还要有一定的医学基础知识，熟悉解剖学、病理生理学，对人体各系统疾病都有一定的了解。另一方面，编码员的综合分析能力也是影响编码的一个重要因素。不同途径或感染获得方式，以及不同宿主的肺炎，在病原学上有不同分布规范，在临床上也呈现出各自的特点。

因此，“肺炎”诊断编码时，要注意以下2点：

1.肺炎病原体因与病人的年龄、伴随疾病、免疫状态、感染方式等有较大差异；

2.认知阅读病历，注意病史、病因、临床表现、X线征象、病原学检查报告结果等。

举例说明

例 1：

克雷伯式杆菌性肺炎，编码为J15.0。该类患者以中老年男性为多，好发于原有性肺部疾病、糖尿病、术后和酒精中毒的病人，临床表现为起病急、寒战高热、全身衰弱、痰粘稠、可呈砖红色。其X线征象肺叶实变，上叶多见，下缘凸出，早起空洞，痰的细菌培养可检查到病原体。

例 2：

过敏性肺炎，编码为J67.9和J82两个码。要区分这两个码，就必须参考病情记录，根据病情记录选择编码。J67.9过敏性肺炎，是由于吸入具有抗原性的有机粉尘所引起的肺泡壁过敏性炎症，常常同时累及细支气管，因此也叫做外源性过敏性细支气管肺泡炎，由各种有机粉尘引起，特别是各种霉菌孢子。除有特殊职业史外，最常见的原因是发霉的稻草、饲料、谷物、鸟类等；

而J82过敏性肺炎，是一种肺部的过敏表现，病原可能有很多。不同的病原可引起机体相似的过敏反应。常见的病原有各种寄生虫感染，药物过敏引起，或者是对吸入花粉或霉菌孢子过敏，一些细菌也可以是过敏原。因此，在编码时，除按编码原则编码外，还要认真查阅病历，综合分析“肺炎”与病史、病因等的关系，了解临床特征、检查报告等，弄清楚“肺炎”的原因，不能笼统地编上J18.9。

肺炎是呼吸科最常见的一类疾病，由于临床的分类和ICD的分类存在一定差异，需要疾病分类工作者在编码的过程中仔细阅读病历，查找是否有与肺炎相关的病原学诊断依据，据此将肺炎编码至更特异的亚目中。

此外，在日常工作中，要在提高工作效率的同时兼顾编码规则，严格按照查找编码的步骤进行操作，当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现，能够分类到一个编码时，则必须采用合并编码，切勿将其作为独立的疾病分别进行编码。

参考文献：

[1] 宁静.浅谈肺炎诊断的ICD-10编码[J]现代医院.2009,7(9).

[2] 艾登病案.(8)呼吸系统编码案例分析[DB/OL].