重拳出击!医保专项治理已经成为一种趋势

2020
07/07

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重拳出击了!

记者:孙凡

来源:健康县域传媒

近年来,各种形式的医疗骗保行为屡禁不鲜,严重阻碍了我国医疗卫生事业的健康发展。同时,国家对定点医疗机构的不到位和相关部门对医院的监管不力等,使得在全国范围内普遍存在着医疗“骗保”行为,且愈演愈烈。   刚进入2020年下半年,各省对于医保基金安全的专项治理也进入后半场,近几日,关于“医保“安全迎来一系列专项治理的“重拳”。

7月3日,贵州省医疗保障局 贵州省卫生健康委员会关于印发《贵州省2020年医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》的通知。   文件明确,要着重治理   不合理收费、串换项目(药品)、不规范诊疗、虚构服务、其他违法违规   五类医保问题。

贵州省要求,7月10日至8月底,各统筹区医疗保障部门和卫生健康部门组织统筹区内定点医疗机构全面开展自查整改工作。8月底至10月底,各统筹区医疗保障部门和卫生健康部门根据统筹区内定点医疗机构自查整改情况,组织开展抽查复查工作。各统筹区医疗保障部门于11月6日前将专项治理工作总结和定点医疗机构自查自纠情况汇总表报贵州省医疗保障局和省卫生健康委。11月底前,省医疗保障局和省卫生健康委将通过飞行检查等方式适时组织对各市州定点医疗机构自查整改情况开展检查。

7月2日,厦门市医疗保障局发布《关于开展定点医疗机构自查自纠工作的通知》。自查自纠相关数据起止时间为2019年7月1日至2020年5月30日,自查主要内容包括   重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费、不实收费、虚佷结算、超医保支付政策范围、人证不符、私自联网、违反协议、无指征检查化验、无指征治疗、无指征住院、挂床住院、分解住院、违规采购、资质不符、诱导住院、高套病种(病组)、规避入组、药品超限用范围纳入医保、滥用高值医用耗材及其他违规行为等,共22项。

7月1日,广东省医疗保障局发布了《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》。通知要求,要覆盖全省所有定点医疗机构,在11月前完成包括机构自查自纠、省市抽查复查、飞行检查这三项流程在内的专项治理检查。在治理方面,广东省与贵州省相似,同样提出上述五类医保问题。

哪些行为应该重拳打击?

由于医疗骗保行为复杂多样,并且其中深深的隐藏着一定的道德风险,防治方面的压力往往比较大。那么,哪些行为应该重拳打击?以广东省医疗保障局发布的《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》内容为例,其中提到以下5类行为。

一、不合理收费问题

1、将收费诊疗项目分解成多个项目收费;

2、将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费;

3、超出规定的收费标准收费;

4、未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费;

5、各套餐项目之间重复收费;高套病种(病组)结算等。

二、串换项目(药品)问题

1、将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费;

2、将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

三、不规范诊疗问题

1、将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗;

2、收治明显未达到住院指征的患者入院治疗;

3、超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

四、虚构服务问题

1、伪造、变造、虚构医疗服务结算;

2、伪造患者信息结算;挂名住院;

3、伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

五、其他违法违规问题

1、开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算;

2、将药物临床试验项目违规纳入医保结算;

3、私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

而针对非公医疗机构,广东省将重点治理以下4类违规违法行为:

(一)虚假结算(例如:虚记多记医疗费用,虚假结算票据);

(二)人证不符(例如:使用他人参保相关证明住院,利用参保人卡、证,进行虚假住院、虚假治疗);

(三)诱导住院(例如:利用义诊活动、免费体检、违规减免费用、提供免费餐饮、免费接送等手段收治无住院指征的参保人员,向参保人员宣传住院费用全额报销,故意夸大门诊检查、体检等结果,哄吓参保人员住院);

(四)无指征住院(例如:将本应该在门诊检查的无疾病者,住院收治)。

要注重专项治理和长效机制相结合

全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。随着医保制度不断健全,政府投入逐年增加,保障水平稳步提高,人民群众基本医疗权益得到有力保障,看病难、看病贵问题有所缓解,因病致贫、因病返贫现象有所减少。

全民医保制度的建立、发展和稳健运行,有力促进了我国医疗服务和医药产业的长足发展,为提升人民健康水平、提高人均预期寿命提供了支撑性制度保障,为推进健康中国建设奠定了坚实的基础。

相关数据显示,   2010—2018年,我国医保基金收入由0.5万亿增长到2万亿元,个人医疗负担降至30%以下;人均预期寿命达到77岁,比2009年提高了2.2岁。同时,我们通过不断完善医保协议管理、付费总额控制、医保智能监控等措施和机制,逐步增强对医疗服务行为的激励约束功能,医保在深化医改中的基础性作用得到进一步显现。

近年来,随着健康中国战略的深入实施和全面建成小康社会进程的加快,医疗保障工作面临的形势发生了深刻变化,人民群众对高质量医疗保障水平的需求日益强烈,医保基金支付压力越来越大。相关数据显示,2018年,全国基本医疗保险基金支出1.44万亿元。

与医保事业快速发展现实相对的是,当前医保基金浪费严重、欺诈骗保等现象屡禁不止;医保基金的不合理使用,医保基金被浪费、骗取、挤占、挪用甚至贪污等现象时有发生……“这些现象折射出传统医保基金监管的漏洞”。   我国的医保管理中,长期以来“重经办、轻监督”,医保基金监管存在“失之于宽、失之于软”的问题,对医保治理体系和治理能力提出了严峻挑战。

在此前在国家卫生健康委卫生发展研究中心主办、《健康县域传媒》协办的“星光计划”视频公开课上,业内专家表示,医保收入已经成为医疗卫生机构资金的主要渠道,在医疗机构业务收入中基本占到一半以上,结合医保政策范围内补偿比反算,医院大约80%的业务收入属于医保范围内口径的医疗费用。   医保资金的平衡、可持续以及资金使用效率的提高,离不开卫生服务供给体系的优化。下一步,医疗机构的改革完善离不开医保的支持,比如合理确定和调整医保支付价格、通过医保信息化手段加强对不合理医疗行的治理等。

“   通过专项检查和飞行检查等方式对欺诈骗保行为进行联合打击,是运动式的、应急式的治理方式”,武汉市医保局官网显示,武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福教授认为,   医保基金监管绝非短暂行为,更需要建立健全基金监管的长效治理机制,注重专项治理和长效机制相结合,健全医保基金监管体制。

医保专项治理已经成为一种趋势

国家医疗保障局发布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示,2017年医保基金支出为14422亿元,2018年为17608亿元。2018年医保基金支出增长了3186亿元,增长率为22.1%。虽然在绝对金额上,医保支出的增长略低于医保结余,但增长率上超过了基金征缴增长率。

据武汉市医疗保障局官网解读,中国宏观经济研究院社会所副研究员关博分析称,我国医保基本覆盖全民,继续依赖扩面增收空间已经不大,随着医保目录扩容和制度内赡养结构进一步老化,在制度保障改善民生能力增强的同时,支出刚性压力进一步加大。需要加快完善基本医保筹资和待遇确定政策。“   要进一步提高医保资金使用效率,抑制过度医疗,根除骗保行为,为更多救命药和有效医疗行为留足支付空间,更好落实制度民生保障功能。”

一方面筹资难了,另一方面支出多了,人们日益增长的医疗保障需求与有限的医疗保障能力的矛盾日益突出。在这种背景下,医保基金要确保收支平衡、安全可控,最重要的手段就是加强监管,提高基金的使用效率。

至于违规机构的惩戒,广东省医保局表示,   对于自查整改期限结束前,主动足额退回违法违规所得,全部整改到位的定点医疗机构,可依法依规从轻、减轻或免于处罚。

自查整改期限结束后,在抽查复查或飞行检查中,发现定点医疗机构自查整改不力,未按时足额退回违法违规所得,或仍然存在违法违规使用医保基金的行为,要坚持零容忍,依法依规从重处罚,并公开曝光。

在国家医保制度改革的引导下,医保专项治理已经成为一种趋势。在未来,必定会有越来越多的省市地区落地相关政策,“一处骗保,处处受限”,从医疗机构追责到人,或是从人追责到医疗机构。

责任编辑:孙凡

审核:曹秋香

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关键词:
重拳出击,保障局,医保

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