为什么新冠病人的皮质醇特别高？这种激素可能预测感染者死亡风险

7月，新冠疫情全球累计确诊超1000万人。

处于疫情中心的一些国家和地区，当医院都被潮水般的疑似新冠病人塞满，床位严重不足，怎么分配医疗资源？许多医生想到用一些简单因素来预判：哪些患者可能会变成重症，需要立刻住院。

约翰霍普金斯大学网站7月3日的全球疫情地图

近期《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》杂志在线发表的一篇通讯揭示：年龄、肌酐和皮质醇这三个指标越高，新冠病人的死亡风险越高。其中，尤其是皮质醇（Cortisol）这种人们很熟悉的激素，水平升高一倍，死亡风险升高42%，这样的患者需要立刻住院，重点看护。研究者建议，皮质醇或可作为独立的重症预测指标！ 

为什么是皮质醇

皮质醇是肾上腺分泌的一种糖皮质激素，是帮助人体在压力下“应激”的最重要激素。健康人安静时皮质醇水平为100-200 nm / L，而睡眠时几乎为零。 显然，这是一种波动性很大的激素。压力大，人体就相应产生更多皮质醇，这会改变人体代谢，升血压、升血糖、抑制免疫，抵抗炎症。人在重病、受伤或者做了大手术以后，皮质醇水平大增。例如一些外科手术病人术后皮质醇会达到1000nm / L，那就是身体对手术伤痛的压力做出的反应。 医学上使用皮质醇的化学合成类似物（例如泼尼松、地塞米松）来抗炎、抗过敏、治疗自身免疫疾病，甚至用于某些重病的抢救治疗。                                                                        伦敦帝国理工学院的研究者调查了伦敦3所教学医院的535名疑似新冠感染的病人。其中403人最后确诊新冠肺炎（COVID-19），另132人则排除了新冠感染。入院时的验血发现，新冠确诊者的基线皮质醇水平明显高于非感染者(平均为619 nmol/L vs. 519 nmol/L)，最高达3241 nm / L。 与皮质醇水平差异相似的，是感染者的死亡率。被调查的新冠感染者中有112 人(27.8%)死亡。而非新冠感染者死亡率为6.8%，明显更低。而在新冠感染者这一亚组里，皮质醇的高低也与死亡风险高低趋近一致。 多因素分析显示，新冠病人中，皮质醇水平升高一倍，死亡风险升高了42%。他们选取了744 nm / L为临界点。在42日研究随访期内，皮质醇水平低于744的新冠患者平均生存期36天。皮质醇高于744的患者的平均生存期仅为15天。 

伦敦帝国理工学院糖尿病内分泌和代谢科主任Dhillo教授说，“从内分泌的角度来看，病得最重的新冠病人皮质醇水平理应最高。但一些病人高的离谱，这就让人害怕了。手术后才一千，新冠肺炎能高达三千？皮质醇水平反映出的，很可能是新冠病人体内巨大的“压力”。是严重的炎症，启动了身体的应激反应。

可怕的感染，更可怕的炎症 

为什么皮质醇和新冠的预后有如此大的关系？因为皮质醇关乎免疫，而免疫平衡的破坏，预示着不良的结果。 许多新冠病人发生重症和死亡，并不是病毒把细胞破坏了这么简单，而是炎症风暴引起的“自我毁灭”——人体免疫系统的过度活化，免疫细胞和免疫因子攻击自身组织，不仅导致肺部损害，还会引起肾脏、肝脏、心肌等等损伤。有些病人前两天还很轻，但后期突然加重，可能就是炎症风暴作祟。 新冠感染者皮质醇升高，是身体在努力产生抗炎激素来自救。可以说，最可怕的不是病毒本身，不是皮质醇不足，而是炎症风暴下系统的失衡。 因此，新冠病人急性期的皮质醇水平，很可能指示了患病的严重程度。 另一个问题是，既然皮质醇够抗炎，抑制免疫，为什么皮质醇高的病人反而死亡率更高？医生给患者使用此类糖皮质激素药物，还能有作用吗？

这正是平衡的问题。皮质醇对人体应激固然很重要，却并不是越多越好。既往研究显示，严重感染导致血液皮质醇升高，并不是因为身体制造了大量皮质醇，而主要是因为循环中的皮质醇结合率和分解率下降。这样的变化有可能导致激素分泌轴的负反馈，从而在与疾病斗争的长跑后期反而导致皮质醇不足。 而给病毒感染的病人使用人工合成的皮质醇类似物进行抗炎治疗，也是医学界备受争议的话题。资料显示，2003年SARS病毒引起非典肺炎患者，同样有很多发生炎症风暴。彼时，许多医生在抢救中给患者使用了糖皮质激素抑制免疫反应。一些患者确实得到了挽救，但超大剂量的糖皮质激素也造成严重的不良反应，导致十多年后许多当年的非典病人股骨头坏死。并且激素的使用抑制免疫，也会造成身体抗病毒能力下降，病程延长，同样不利于患者康复。

因此，在本次新冠疫情中，医生普遍对糖皮质激素这把“双刃剑”的使用十分谨慎。 

卫健委第六版新冠肺炎指南提及糖皮质激素的酌情短期使用 不久前，英国牛津大学一项两千多人的随机对照临床试验发现，已经进行有创通气的新冠病人使用糖皮质激素抢救，让病人的死亡率降低了约1/3，成为第一种被证明能拯救新冠患者生命的药物。但该研究也发现，未使用呼吸机的患者使用糖皮质激素，对生存率没有帮助。也就是说，激素效果和应用时机有很大关系。而皮质醇是否能成为预测新冠重症和死亡的指标？目前的发现较为初步，仅提供了一种可能性。其应用价值依然需要更多研究数据支撑。

 参考资料：

• Tricia Tan et al.Association between high serum total cortisol concentrations and mortality from COVID-19. The Lancet Diabetes & Endocrinology. Published:June 18, 2020 doi.org/10.1016/S2213-8587(20)30216-3

• Téblick, A., Peeters, B., Langouche, L. et al. Adrenalfunction and dysfunction in critically ill patients. Nat Rev Endocrinol 15, 417–427 (2019).

• Pal, Rimesh. (2020). COVID-19,hypothalamo-pituitary-adrenal axis and clinical implications. Endocrine.10.1007/s12020-020-02325-1.

• 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）

• 炎症风暴——让任何一个强壮的成年人濒临绝境[疫情科普系列之十]中科院微生物研究所

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