清醒插管那点事（上）

本文由“超声王子Dr Zhao”授权转载

大家好，本人由于编书审稿，眼睛出了点状况，看久了电脑眼前一片白乎乎的，所以我决定休息几个月，不写东西，网络讲座也推掉了几个，平时也就零星自修。今天在“插管者”群里聊到颈椎手术，我就说起曾经寰枢关节脱位手术采用清醒插管，在给诱导药物前，再进行神经功能检查，证明插管并没有损伤患者的颈髓功能。另外，也有颈椎脱位后路手术，我做完清醒插管让患者自己翻身，放好俯卧位（图1），好处就在于：此举可以让患者在翻身过程中，颈部肌肉提供自我保护，同时让患者自行选择相对适宜体位；最后麻醉科医师也可以向患者、外科医师证明插管、放置俯卧位，没有损伤神经。群主和群友表示很感兴趣，群主老顾觉得这活还算过得去，希望本人写些文字，发在公众号中，作为发红包的基金。各位看官，觉得写得还凑合，请踊跃打赏，多谢捧场。

图1 清醒插管后患者自行配合调整摆放俯卧位

提起清醒插管，似乎很多麻醉科医师觉得遥不可及；也有认为这种插管方式不太人道，觉得这应激反应简直是地狱折磨人的酷刑。我把我的做法要点写出来，让这技术成为可以复制可以被广泛掌握的手段。也希望通过各位读者地努力，用自己的双手让真正需要这项技术的患者受益，不至于像是酷刑煎熬那般难以难受。

记得围观“老法师”做清醒插管，基本是凭经验，触摸解剖标志来完成环甲膜穿刺以及喉上神经阻滞。首先摸及甲状软骨和环状软骨，再摸到两者之间的环甲膜，然后对准了环甲膜穿刺，直至出现明显的突破感，回抽有气泡出现在注射器局麻药液内，说明针尖位置正确，注射利多卡因。注射过程中，患者往往剧烈咳嗽，“老法师”特意向我们解释，咳得越剧烈越好，这时局麻药涂布在气管粘膜表面越充分。据我观察，环甲膜穿刺注射的药液剂量相当大，甚至注射20毫升。接着，做喉上神经阻滞，摸及舌骨大角，在其内侧穿刺，也是寻觅突破感来判断针尖穿过假舌膜，再注射药液，其注药量也不小，有的达到15毫升，甚至更多。最后辅以口腔及咽部喷洒利多卡因完成口咽部表面麻醉，就可以实施清醒状态下的气管插管了。

气道粘膜的感觉支配，通常声门上的感觉由喉上神经内支支配（会厌以上由舌咽神经分布），声门下的感觉由喉返神经支配。通常不会去做喉返神经阻滞，因为双侧喉返神经阻滞将引起两侧声门运动障碍，导致声门闭合，引起窒息，因此通常采用环甲膜穿刺注射利多卡因在气管粘膜表面来替代喉返神经阻滞。而口腔、咽部的神经分布比较复杂，有三叉神经分支舌神经、颊神经、腭大神经等，以及舌咽神经支配；做这几支神经阻滞比较复杂，也可能影响到其他神经（迷走、面神经、舌下神经），因此采用口腔、咽部利多卡因喷洒来完成表面麻醉是简便有效的方法。

上述清醒插管做法有几个问题：第一，局麻药剂量偏大，由于粘膜血管相对较丰富，局麻药吸收后血药浓度迅速升高，有局麻药中毒的风险。第二，盲探进行环甲膜穿刺，进针深浅全凭手上的感觉，可能穿刺深了，损伤气管后壁的粘膜、血管；环甲膜表面有时候也有血管走行，盲目地穿刺，很可能造成其损伤，引起出血、血肿（图2）。第三，喉上神经阻滞也是凭借解剖定位以及穿刺手感，有可能穿刺针穿过假舌膜表面的肌肉，误以为出现突破感而导致药液注射在错误层次，致使喉上神经阻滞效果不佳。第四，环甲膜穿刺注射利多卡因时，液体刺激气管粘膜，会引起强烈的呛咳反射。在这种情况下，刺入环甲膜内的穿刺针，会随着剧烈活动的喉部肌肉上下摆动，摆动的过程中，很可能造成气道粘膜损伤。也可能穿刺针被推出环甲膜外，导致随后注射的药液事实上并没有注射在气管内。剧烈的呛咳时，气道内压力骤升，可能造成气道薄弱之处破裂，甚至可能引起气胸等并发症。第五，环甲膜穿刺注射，通常注射利多卡因，气管粘膜吸收迅速，而维持时间较短，如果在喉上神经注射过程中遇到一定难度，操作时间延长，则可能导致在最终进行气管插管时，声门下气管粘膜的麻醉效果减弱甚至消失，此时气管导管进入声门下将引起强烈的反射，也就是地狱煎熬的开始。

图2 环甲膜表面血管

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