名师讲堂丨范玲教授:产后出血休克的早期识别及处理

2020
07/14

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产后出血发病突然,出血凶猛,可短时间内因失血过多而发生低血容量休克。如果处理不及时,将危及产妇生命。

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产后出血发病突然,出血凶猛,可短时间内因失血过多而发生低血容量休克。如果处理不及时,将危及产妇生命。因此,正确测量出血量、及早识别和处理产后出血性休克,是减少产后大出血发生的关键。今日分享的是首都医科大学附属北京妇产医院范玲教授在“第十三届全国高危产科麻醉与分娩镇痛论坛暨中美产科麻醉高峰论坛”上作的报告《产后出血休克的早期识别及处理》。

讲者介绍

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范玲 教授

首都医科大学附属北京妇产医院

重要观点     

1、产后出血致失血性休克抢救成功的关键是多观察、早发现、早行动,恢复血管内容量。   

2、产科失血性休克救治的关键是对出血原因正确的诊断与处置、纠正休克、纠正酸中毒、预防弥散性血管内凝血(DIC)及肾功能衰竭等并发症的发生。     

3、在产后出血的处理过程中,如果患者未能得到及时有效的输液、输血治疗,循环系统的功能将很快失代偿,甚至死亡。因此,输血治疗至关重要。  

休克定义

休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后,由于有效循环容量不足,组织器官微循环灌注急剧减少,导致组织缺血缺氧,器官功能广泛受损的综合征。

休克时微循环的变化

1、缺血期     

微动脉、毛细血管前括约肌收缩,使动脉血流灌注减少,静脉短路开放导致组织缺血缺氧。   

儿茶酚胺释放,血管收缩。   

肾素-血管紧张素-醛固酮系统活动增加,血管收缩,水、钠潴留。   

垂体加压素分泌增加,外周及内脏血管收缩。     

2、淤血期     

缺血酸中毒使微动脉毛细血管前括约肌松弛,微静脉收缩,血液流入量多,流出量少。   

毛细血管大量开放→血容量增加→压力增加→血管通透性增加,液体进入组织间隙→有效循环血容量进一步减少。     

3、弥散性血管内凝血期  

血液淤滞、血管内皮细胞受损、酸中毒→血小板红细胞聚积→弥散性血管内凝血→大量细胞因子释放→加重休克→脏器功能受损。

人体失血早期病理生理改变

自身输液:组织间液进入血液循环,保证循环血容量,维持人体生命体征。

自身输血:肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环,保证心脑灌注,维持生命体征。  

妊娠期特有的生理变化

妊娠期孕产妇血容量增加30%~50%。

血浆增加多于红细胞增加,血液相对稀释。     ▪可耐受产后24 h出血1000 ml。     ▪如失血超过30%则会加重休克的病理变化,使休克进入不可逆期。  

失血性休克的管理

1、保持呼吸有效通气量     

保持呼吸有   效通气量是抢救休克患者的首要原则,休克时肺循环处于低灌注状态,氧和二氧化碳弥散都受到影响,严重缺氧时可引起低氧血症,低氧血症又能加重休克,导致恶性循环,因此必须保证足够供氧、纠正机体缺氧。  

想要纠正缺氧,需要了解吸氧浓度。如果术中吸氧浓度不够,需要进行高流量吸氧,但患者如吸氧流量过大,机体的鼻黏膜无法承受。因此,可以通过改变吸氧方式,增加吸氧浓度。根据氧合指数、吸氧浓度来判断缺氧的程度,以下是缺氧的分级。

氧分压 225~299 mmHg,属于轻度缺氧,给予40%O2常压吸氧。   

氧分压 175~224 mmHg,属于中度缺氧,给予60% O2面罩吸氧 。 

氧分压 100~174 mmHg,属于重度缺氧,给予80% O2加压或呼吸机给氧。  

氧分压  <100 mmHg,属于极重度缺氧,给予80%O2加压或呼吸机给氧。    

2、保持静脉通畅,进行液体复苏     

液体复苏是抢救休克患者的必要手段,其目的是维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度,保证内环境稳定以及凝血功能的正常,保证最大限度的组织氧供。     

3、止血    

当患者2 h内失血量超过血容量的一半,1~2 h内输注4 U红细胞悬液后仍出血不止,收缩压持续低于90 mmHg或心率大于120次/分,建议立即启用大量输血方案。但目前尚无统一的产科大量输血方案,根据国内外常用的推荐方案,给出输血建议,即红细胞:血浆:血小板=1:1:1(10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1 U机采血小板)。

止血方案     

各种药物应用   

缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、麦角新碱。   

各种手术止血方法   

宫腔填塞(水囊及宫纱)、B-L缝合、动脉(子宫及髂內)结扎、动脉栓塞、子宫切除。     

关于氨甲环酸     

氨甲环酸属于抗纤维蛋白溶解剂,能有效抑制纤维蛋白溶解、产生止血作用。对于出血或存在大出血风险的患者,推荐尽早使用氨甲环酸,首剂1g(给药时间>10 min),后续1g输注持续8 h,创伤出血患者应该在伤后3 h内使用氨甲环酸。  


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关键词:
休克,出血,血容量,产后护理

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