数说 | 市场竞争程度增加，医疗效率就能提高吗？

来源：中国医疗保险

作者：中国社科院公共政策研究中心，厦门大学经济学院和王亚南经济研究院  徐文宸，岳阳

随着新医改的进一步深入，医疗市场准入政策逐渐放宽。我国政府通过促进社会力量办医，为非公立医疗机构发展创造公平环境，逐渐提高了医疗市场的竞争程度。但是经济学界关于竞争对医疗市场的影响存在较大争议。其中市场竞争的支持者认为竞争能够有效的降低医院价格，提升医院质量，对市场资源进行有效分配；而市场竞争的反对者则认为竞争可能无法产生预期的结果，甚至可能导致质量的下降和医疗费用的增加，并加剧医疗服务分配的不公平和无效率。因此，为研究我国医疗市场竞争对医疗服务效率的影响，因此我们将检验不同市场结构下患者住院天数的差异。

住院天数在一定程度上能够反映医院的效率水平，在病人整体状况相同的情况下，平均住院时间越长说明医院的效率水平越低，越可能存在过度医疗。本文将通过对比不同竞争程度下医院平均住院天数，进而分析竞争对医院效率水平的影响。由于篇幅限制，本文仅仅从统计分析的角度进行分析，因此仅能展示竞争和住院天数的相关性关系。而在对这一问题的进一步研究中，我们将使用计量经济学方法和经济学理论更深入精确的探究各类影响的影响机制和因果关系。

本文使用医保住院和门诊抽样数据结合十三个城市的民营医院和公立医院的统计数据，基于人们更加倾向于就近就医的特点，本文使用一个县（区）作为一个竞争市场，采用医院密度和市场集中度赫芬达尔—赫希曼指数（HHI）作为反映医院间竞争程度的指标。其中，医院密度（万人拥有医院数）用县级地区内医院数量比上当地人口数量，赫芬达尔—赫希曼指数（HHI）使用县级地区的市场集中度，市场集中度HHI具体计算方法为，在数据中已知本地N家医院在本地市场上市场份额- S1、S2 …….. SN，计算其份额的平方和，然后加总乘以100，其公式为：

HHI=（S12+ S22+ S32……+ SN2）×100

市场集中度指标HHI越高，医院间的竞争程度越低；而医院密度越高，医院间的竞争程度越高。

表1 不同市场集中度的平均住院天数

根据该表可以看出，在2012年之前，随着医院间竞争程度的增加，医院的平均住院天数是逐渐增加的，比如在2011年，市场集中度小于200的地区（竞争程度较高），住院天数要比市场集中度超过400的地区（竞争程度较低）高出大约5天。但是，这种趋势在2012年之后开始不明显。

表2 不同医院密度的平均住院天数

根据该表可以得出与表1相似的结论，在2012年之前，在医院密度更高的地区，病人的平均住院天数会更长。其中，在2011年，万人拥有医院数超过0.627的地区的平均住院天数要高于万人医院拥有数低于0.237的地区将近5天。

为了进一步对比分析不同年份、不同竞争程度地区的平均住院天数，本文将市场集中度划分为了十个维度（从1到10表示竞争程度逐渐增加），观测随着竞争程度的增加，医院的平均住院天数的变化。

图1 不同竞争程度下的平均住院天数（2008-2011）

图2 不同竞争程度下的平均住院天数（2012-2016）

根据以上图1和图2可以看出，在2012年之前，随着医院间竞争程度的增加，医院的平均住院天数是在增加的，这种趋势是较为明显的。但是在2012年之后，这种趋势变得开始不明显，并且，2012年之后医院的平均住院时长也比2012年之前更短。

由于医院的平均住院天数可能会受多方面因素的影响，比如医院规模、医院类型、当地经济状况等，因此本文将使用2011年的数据，对比分析不同医院规模、医院类型，不同经济状况的地区里不同竞争水平的平均住院天数。

表3 不同类型医院/地区的平均住院天数

根据该表可以看出：在床位数高于500张的医院当中，医院间的竞争程度越高，医院的平均住院天数就越长，这种趋势在床位数低于500张的医院当中并不明显。公立医院在竞争程度更高的地区会有更长的平均住院天数，但是这种趋势在民营医院中间并不明显。专科医院在竞争程度更高的地区会有更长的平均住院天数，但是在综合医院中这种趋势不够明显。在人均GDP水平更高的地区，医院的平均住院天数会更长，同时，在经济水平更高的地区，竞争程度更高的医院的平均住院天数会更长。

基于以上数据，我们发现在2012年之前，医院的平均住院天数会随着竞争程度的增加而增加，这是有悖于我们原本的预期的。将竞争引入医疗市场，让医院间的竞争程度增加，原本的预期是让医疗市场供给增加，进而促进医院提高效率水平、降低成本，但基于以上数据发现竞争的增加反而让住院天数变长了。相比其他行业，医疗行业存在一定的特殊性。

首先，医疗行业存在信息不对称，由于医疗服务的专业性较高，医生比病人和监管方掌握更多的信息。由于医生的工资与绩效挂钩，这会导致医院和医生更有诱导性需求的倾向。医疗市场上的竞争水平增加，可能会带来医疗供给的增加。因此在医疗竞争加剧的情况下，随着医疗资源增加，床位供应更加充足，医院和医生可能诱导病人多住院、增加病人的住院时间，以提高收入水平。

其次，医保覆盖率的增加，降低了病人对由于住院天数增加造成的医疗费用增加的需求弹性。医院间的竞争更多是非价格层面的竞争，比如增加医院的设备数量、床位数等方式，医院可能会将非价格竞争产生的成本通过诱导性需求、过度医疗等方式转嫁给病人。

最后，由于供方在医疗市场中拥有信息优势。政府难以对病人的住院时长、设备使用次数等方面对医院进行管控，导致政府的规制多集中于价格方面。当单个医疗服务价格受到价格管控时，医院就可能会通过增加住院天数、增加设备使用次数的方式来增加利润水平。

综上，由于医疗市场中存在大量的信息不对称，医院比病人拥有更多的信息。因此在竞争程度更高的市场中，医院可能会为了获得更高的利润，通过延长病人的住院天数的方式来增加医院收入，且这种现象在经济状况更好、规模更大的医院中更为明显。但是在2012年之后，随着公立医院改革和药品零差价改革等一系列改革政策的深入，这种诱导需求的现象出现了一定的改善。为未来的研究中，我们将进一步探究以上现象出现的原因。