患者安全,穿越千年

2020
07/04

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漫谈医管
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细数千年来,患者安全的变迁

患者安全本身并不是新的医疗质量议题,两千多年前,希波克拉底就认识到了治病者的善意行为造成伤害的可能。 公元前4世纪,希腊的医生们起草了希波克拉底宣言(英文:Hippocratic Oath),发誓“余愿尽余之能力与判断力之所及,遵守为病家谋福之信条,并检束一切堕落及害人之败行,余必不得将危害药品给予他人” 。自此,“首要不要伤害病人”(primum non nocere)之训诫变成了当代医学的核心戒律。那时就已经有了患者安全(First do no harm)的概念。但是直到20世纪的最后十年,人们才开始真正重视患者安全,因为越来越多的研究发现,患者安全不良事件给大众带来的伤害远远超过车祸等原因造成的伤害。

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一位改变美国医院质量管理的医生

科德曼毕业于哈佛大学和哈佛医学院,作为医生很年轻的时候就已经成名,并且是著名脑外科奠基人哈维.库生(Harvey Cushing)的好友。科德曼早年一直在麻省总医院行医,1902年,年仅33岁就成为麻省总医院助理教授,并在1903年被选举为当时“临床外科协会”的创始成员。“临床外科协会”是“美国外科学会”(American College of Surgeons,ACS)的前身。

1910年,美国外科医师柯德曼(Ernest Amory Codman)就提出了“医院最终结果的标准”(End-result System of Hospital Standardization)。通过这项制度,医院能追踪每一位患者获得了有效的治疗,如果无效,医院应该要有能力(Competency)知道治疗无效的原因,使未来相似的病人能够得到有效的治疗。

1912年“美国外科学会”正式成立,科德曼被任命为“医院标准化委员会”的主席。“医院标准化委员会”就是现在的“联合委员会”(Joint Commission)的前身。柯德曼医生的主张在1913年被美国外科医师学会(American College of Surgeon,ACS)采用,作为ACS的主张(Stated Objective)。

科德曼在麻省总医院行医期间提倡使用“终医疗结果”方法跟踪每个患者,并根据患者的结果评判诊疗是否成功,以跟踪的记录作为依据避免未来相同的错误的发生。1914年,科德曼为了抗议麻省总医院“依靠年资晋升的系统”,而宣布从医院辞职,并立即写信给医院董事会,建议董事会聘任他为“外科主任”,因为他比其他医生的医疗质量更好。麻省总医院董事会认为此行为“不可理喻”,认为他“不可信任”。

科德曼正式成为麻省总医院和哈佛医学院、乃至当时整个美国医疗界“敌人”的导火索是其在1916年的一次演讲。1915年1月6日,当时作为“沙福克郡医疗协会”主席的科德曼召集会议,来讨论“如何评估医疗质量,并确保患者为医疗服务付出的费用‘物有所值’”。在会议上,他用了一副卡通画来阐明自己的观点。卡通画上,一个鸵鸟把头藏在土里,把自己下的“金蛋”发往象征着医院的“哈佛医学院”和“麻省总医院”建筑。

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(引起风波的鸵鸟金蛋卡通画)

这幅漫画以及科德曼的言论引起了轩然大波。哈佛医学院和麻省总医院的“大佬”们对于科德曼严厉的指责和批评如潮水一样。科德曼从麻省总医院离职以后,为了能够仍然坚持自己对于医疗质量、以及利用医疗结果提高医疗质量的理想,自己创办了一家只有12张病床的小医院。他在自己建立的医院中,坚持使用自己的“终医疗结果”的理念。1911年至1916年间,从他的医院出院337名患者,他累计发现并公布123例医疗错误。在当时世人看来,科德曼的行为是“荒诞”的,是“违反医生职业道德的”,是“对医疗同行不尊重的”。不得不说,如果一个如此重视质量安全的医院都有如此多的医疗错误,那其他医院呢?

1917年,ACS正式提出“医院最低标准”(Minimal Standard for Hospitals),作为审查医院质量的参考。比较正式的医院现场评审(On-site Inspections)始于1918年,那时通过评审的医院仅有89家(参加评审的医院共692家)。

科德曼1940年去世,时隔56年,半个多世纪后,科德曼对于医疗质量的追求和理念终于被后人所认可。联合委员会以他的名字命名利用医疗结果提高医疗质量的高奖项:“科德曼奖”,授予利用医疗结果评估并提高医疗质量和患者安全的医院。2014年,科德曼去世74年后,他的墓碑上才被后世刻上他那句当时被世人耻笑的话“可能需要100年才能让我的想法被其他人接受(It may take a hundred years for my ideas to be accepted)。”这是对于科德曼大的褒奖。

患者安全,麻醉先行

1982年4月,美国广播公司(缩写:ABC)20/20新闻杂志栏目题为The Deep Sleep(中文:深睡)的电视节目震惊了美国公众和医学领域的麻醉学专业。在描述麻醉事故缘由的时候,节目制作人宣称,每年有6,000名美国人死于或遭受与这些差错有关的脑损伤。

1983年,英国皇家医学会与哈佛医学院联合主办了一次麻醉死亡与损伤方面的研讨会,并最后达成了一份旨在共用统计资料和开展研究的协定 。

1984年,美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)建立了麻醉病人安全基金(Anesthesia Patient Safety Foundation,APSF)。APSF率先在专业性审核组织的名称之中用到了术语“病人安全”。尽管麻醉师仅占美国国内医师总数的5%,但麻醉学却变成了率先着手解决病人安全问题的医学专业。这个包括医生、护士、保险公司、麻醉器械和药品制造商等多行业组成的基金会,专门研究如何避免可预防的临床错误。

澳大利亚病人安全基金会(Australian Patient Safety Foundation)成立于1989年,旨在监视麻醉差错。随着医疗差错危机的等级变得为人所知,这两个组织也迅速得到了发展。

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1991年,美国医疗卫生促进组织Institute for Healthcare Improvement (IHI)成立。

1997年,美国国家患者安全基金会national patient safety foundation (npsf)成立。

IHI和NPSF合并后的新机构为 IHI/NPSF(2017年)

人非圣贤,孰能无过

在美国,医疗保健领域当中各种差错的整个数量和影响一直并未得到认识,直到二十世纪90年代,几份报告才引起了人们对这一问题的关注。1999年,美国国家科学院国立医学研究院(英文:Institute of Medicine,IOM)发布了一份报告,题为《To Err is Human: Building a Safer Health System》(人非圣贤,孰能无过:构建更加安全的卫生体制)。医疗保健体系的分水岭

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IOM呼吁广泛开展一项全国性的工作,从而包括建立一个病人安全中心(英文:Center for Patient Safety),扩大对于不良事件的报告,在医疗保健组织内建立安全计划,以及获得管理者、医疗保健服务购买方和专业协会的关注。然而,媒体的大多数注意力侧重的是那些惊人的统计数字:每年因为医疗差错所造成的44,000~98,000人的可预防性死亡,且其中7,000例的可预防性死亡仅仅与用药差错有关。在该报告发布后的两个星期之内,美国国会召开了若干的听证会,且美国总统克林顿还下令对实施该报告建议的可行性进行一次政府级的研究。对于IOM的这些估计数位当中所采用的方法学的最初批评意见 ,侧重于那些把试点研究工作之中所得到的较小的事故数量扩大到整个人群的统计方法。不过,后续的报告则强调了医疗差错所带来的惊人的发生率和后果。

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跨越质量鸿沟:二十一世纪崭新的卫生体系

Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century

2001年IOM报告中提出的卫生保健质量的六个方面(安全性、有效性、以病人为中心、及时性、效率性和公平性) 仍然与当前的全球环境密切相关。

Healthcare must be safe安全

Healthcare must be effective有效

Healthcare must be patient-centered患者为中心

Healthcare must be timely及时

Healthcare must be efficient高效

Healthcare must be equitable公平

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卫生保健人员教育:通往质量之桥,Health Professions Education:A Bridge to Quality (2003)

2003年,美国医学研究所( Institute of Medicine,IOM)提出的卫生保健人员核心能力包括:

①尊重患者的个体性、价值观、爱好及个人需求;the ability to deliver patient-centered care

②合作、协调、沟通能力及运用多学科知识体系为患者服务的能力:work as a member of an interdisciplinary team

③了解并期望获得循证医学实践知识;engage in evidenced based practice

④在护理过程中促进质量和安全的能力;apply quality and safety improvement

⑤在医疗保健中重视并运用信息的能力、减少差错、知识信息管理能力及决策能力。approaches and use information technology

2004年7月,一家主要的医疗保健服务等级评定组织Health grades公布了一项研究Patient Safety in American Hospitals(美国医院之中的病人安全)的情况。该研究总结认为,2000~2002年期间,发生了超过100万个与Medicare(医疗保障)住院活动相关联的不良事件,从而造成美国医院当中每年出现多达195,000例意外死亡。

追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)全新设计的现场调查方法之一.从2006年开始,该方法被广泛应用于美国JCI(Joint Commission International,JCI)医院评审过程中,2011年9月我国卫生部发布了《医院评审暂行办法》,陆续出台了《等级医院评审标准》,并在评审工作中尝试引入追踪方法学(Tracer Methodology,TM)作为评价方法之一.

患者安全与质量改进法案(2005)Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005。

2005.7.29,关国国会《患者安全与质量改进法案(2005年版)》,建联邦医疗差错报告数据库,成立患者安全组织( Patient Safety Organizations,PSO)共同致力于医疗风险的管理,保护和促进患者安全信息的报告、收集、分析与共享。

2008.11.21,美国卫生部《 Patient Safety Regulations of 2009》,即《患者安全法规(2009年版)》,建立医院、医生与其它卫生机构向PSO自愿报告, 美国医疗保健研究与质量局(The Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)开始纳入PSO,发布(Patient Safety and Quality Improvement finalrule》,《 Patient Safety Rule》,即《患者安全条列》,于2009年1月19日生效。

患者安全不能只是运动一场,患者安全要成为根植于医院文化精髓的内核,要成为医院质量安全的驱动,只有患者安全了,才有质量,高质量的医疗服务,才是患者期盼的。

当然患者安全在逐渐的深入人心,也逐渐的被重视,尤其是最近些年,患者安全更是被提上了重要的议事日程,被高度重视。但离形成文化内核,成为人们自觉主动行为,还有很大差距。这也正是患者安全未来的发展。

患者安全历程,其实远不止上面列举的内容,欢迎留言网络更多患者安全事件进展。

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关键词:
患者,医疗,医院

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