案例分析：致力于更高的远期血管通畅率

本文转自微信公众号：李轶江

专家简介：李轶江，南方医科大学深圳医院心血管外科学科负责人、主任医师，德国汉诺威医科大学分子医学博士及心脏外科学临床博士。

李轶江教授团队近日收治了两例冠心病患者情况如下：

患者一

男性，44岁，冠脉严重三支病变（右冠闭塞），有稳定性心绞痛、2型糖尿病及高脂血症。

患者二

男性，41岁，亦为严重三支病变（右冠闭塞），有急性非ST抬高型心梗、2型糖尿病及高血压病。

由于这两名患者均有三支病变合并糖尿病，应当优先选择冠脉搭桥。而在搭桥操作中，指南最推荐的方案是完全再血管化，减少主动脉操作。在传统的冠脉搭桥术中，选用隐静脉（下肢的一条静脉）作为桥血管。

而李轶江教授团队的研究证实：对比桥血管的长期畅通率，动脉桥明显优于静脉桥。例如，在冠脉搭桥的桥血管材料中，乳内动脉很少发生粥样硬化及内膜增生，可自主调节血流量，具有扩张及抗血栓能力，长期通畅率远高于大隐静脉桥及支架。

经充分讨论后，李轶江教授团队为两例患者敲定了如下治疗方案：

第一位患者做了体外循环下LIMA（左乳内动脉）-LAD（左前降支）， LIMA(左乳内动脉)-RA（桡动脉）Y型桥，RA（桡动脉）序贯-OM（钝缘支）-PLA。

第二位患者进行了体外循环下LIMA（左乳内动脉）-LAD（左前降支），升主动脉-RA（桡动脉）-OM（钝缘支），升主动脉-RA（桡动脉）-PDA。

经过几个小时手术，成功在两位患者心脏上架起动脉桥，从而保障了心肌的供血通畅。两位患者术后不到一周就顺利康复出院了。

据李轶江教授介绍，常用的动脉桥血管有乳内动脉（IMA/ITA）、桡动脉（RA）、右胃网膜动脉（GEA）及腹部下动脉等。在桥血管的选择上，左乳内动脉（LIMA）-左前降支（LAD）是已知进行CABG的最优选择。在此基础上，2018ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐部分适宜患者进行第二根动脉桥。

在全动脉化冠脉搭桥术（TAR）中，双侧乳内动脉（BIMA）经过大量研究证明临床效果满意，然而其实际应用率低于10%。这主要是由于其存在胸骨愈合不良、纵隔感染的危险，尤其是对于有胰岛素依赖型糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、肥胖（BMI＞35）、既往胸部放疗、免疫抑制等的患者。当然，选择合适患者、进行合适的围术期处理及取骨骼化的桥血管可以规避这些风险。

全动脉化冠脉搭桥的另一种术式，是以桡动脉（RA）作为单侧乳内动脉（SIMA）桥血管的补充。桡动脉数据库国际联盟研究表明，桡动脉桥血管组具有较低的桥血管闭塞率、较低的再次血运重建率以及“似乎”较少的心梗发生率。

桡动脉桥

总之，使用桡动脉全动脉冠脉搭桥如下优势：

1) 长期通畅率可，远期效果可；

2) 复合桥无需与升主动脉吻合，适用于升主动脉钙化严重患者；

3) 基本均可实现全动脉化搭桥；

4) 伤口并发症较下肢少；

5) 未跨越胸骨中线，不影响再次开胸；

6) 左乳内动脉流量基本可满足全冠脉系统供血；

7) 可与乳内动脉桥同时准备取材。

全动脉化冠脉搭桥术（TAR）能够明显改善冠心病患者的远期生存、减少再次血运重建，而桡动脉（RA）是继乳内动脉(IMA/ITA)后第二优良的动脉桥血管选项，尤其是合并糖尿病的患者采用双侧乳内动脉（BIMA）存在较高胸骨愈合不良、纵隔感染风险时。

近年来，南方医科大学深圳医院心外科在李轶江教授带领下已开展多例“no touch、不停跳全动脉化”冠状动脉搭桥，这是对患者临床效果上佳、但对主刀医生技术要求极高的新术式。接受该术式的患者，围手术期心肌梗死、心绞痛复发的概率较低，不仅心肌缺血改善明显，而且可获得极佳的远期通常率，临床效果显著。

原标题：致力于更高的远期血管通畅率——李轶江教授完成两例全动脉搭桥

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