Tubeless 经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术的病例对照

岳瀚逊1，张瑜1，马敏杰1，魏宁1，霍斌2，蔺瑞江1，韩彪1

1. 兰州大学第一医院 胸外科（兰州  730000）

2. 兰州大学第一医院 麻醉科（兰州  730000）

通信作者：韩彪

关键词：自主呼吸麻醉；加速康复外科；胸腔镜；纵隔肿瘤

引用本文：岳瀚逊, 张瑜, 马敏杰, 魏宁, 霍斌, 蔺瑞江, 韩彪. Tubeless 经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(4): 353-357. doi: 10.7507/1007-4848.201808001

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摘要

目的  探讨 tubeless 经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术的安全性、可行性及优越性。方法  回顾性分析 2016 年 6 月至 2018 年 6 月兰州大学第一医院胸外科前纵隔肿瘤 32 例患者的临床资料，17 例行 tubeless 经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术，男 8 例、女 9 例，年龄（31.8±8.4）岁；15 例行传统经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术，男 8 例、女 7 例，年龄（31.1±9.2）岁。对比手术时间、术中最低血氧饱和度（SaO2）、术后清醒时间、术后疼痛视觉模拟评分、术后肺完全复张时间、术后住院时间、住院费用等。结果  Tubeless 组术后清醒时间［（18.5±1.8）min vs.（28.9±4.2）min，P=0.000］、术后疼痛视觉模拟评分（1.6±0.6 vs. 3.5±7.4，P=0.000）、术后住院时间［（2.5±7.2）d vs. （4.3±1.1）d，P=0.000］、住院费用［（3.2±1.1）万元 vs.（4.9±1.1）万元，P=0.000］均优于对照组。两组患者手术时间［（51.7±6.5）min vs.（55.1±8.5）min］、术中最低 SaO2（98.5%±0.9% vs. 98.1%±0.8%）、术后肺复张时间［（33.9±12.2）d vs.（38.4±15.2）d］差异均无统计学意义（P>0.05）。结论  Tubeless 经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术安全可行，并具有显著的优越性。

正文

绝大多数原发性前纵隔肿瘤如无禁忌均应行手术治疗[1]。自 1992 年 Lewis 等首次将胸腔镜技术应用于纵隔肿瘤切除手术[2]，因具有手术视野清晰、避免损伤肋间神经等优势[3]，经剑突下已成为目前胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术的主要入路。由于经剑突下胸腔镜手术过程无需单肺通气提供手术视野，纵隔内积液可在胸膜腔负压作用下进入胸膜腔被迅速吸收[4]，随着手术器械的更新、手术技术的进步及手术经验积累，手术时间逐渐缩短[5]，tubeless 技术适宜在经剑突下胸腔镜前纵隔手术中开展。Tubeless 技术是指在自主呼吸麻醉下进行手术，且不留置导尿管及胸腔引流管[6]。2016 年 Cui 等[7]首次对 tubeless 胸腔镜纵隔肿瘤切除手术进行报道，并证实其安全可行，但未对其手术方式进行阐述。兰州大学第一医院胸外科于 2016 年 6 月至 2018 年 6 月对 17 例患者施行 tubeless 经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术，并与传统经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术比较，对结果进行回顾性分析，以探讨其安全性、可行性及优越性。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

纳入 2016 年 6 月至 2018 年 6 月兰州大学第一医院胸外科前纵隔肿瘤患者 32 例，纳入标准：（1）术前经影像学检查诊断为前纵隔肿瘤；（2）肿瘤直径<5 cm；（3）肿瘤与周围血管、器官无大范围粘连；（4）无明显纵隔淋巴结肿大；（5）无妊娠；（6）美国麻醉医师协会（ASA）评分Ⅰ～Ⅱ级；（7）体重指数（BMI）<25 kg/m2。根据治疗方式将患者分为 tubeless 组与对照组，其中 tubeless 组施行喉罩麻醉，不留置尿管及胸腔引流管；对照组施行气管插管麻醉，留置尿管及胸腔引流管。Tubeless 组：男 8 例、女 9 例，年龄（31.8±8.4）岁，胸腺增生 2 例，单纯胸腺瘤 3 例，胸腺瘤合并重症肌无力 1 例，支气管囊肿例 3，畸胎瘤 8 例。对照组：男 8 例、女 7 例，年龄（31.1±9.2）岁，胸腺增生 2 例，单纯胸腺瘤 2 例，胸腺瘤合并重症肌无力 2 例，支气管囊肿 2 例，畸胎瘤 7 例。两组患者一般资料差异均无统计学意义（P>0.05，表 1）。患者或委托人术前了解手术方式及风险，并签署手术知情同意书。胸腺瘤伴重症肌无力患者术前口服溴吡斯的明控制症状至稳定。Tubeless 组术前禁食 4 h，禁水 2 h；对照组术前禁食 8 h，禁水 6 h。

1.2   麻醉方法

两组患者均取仰卧位，麻醉前 30 min 肌肉注射戊乙奎醚 0.6 mg，开放静脉通道，持续监测心电、血氧饱和度（SaO2）、血压、呼吸频率。Tubeless 组采用喉罩通气静脉麻醉：麻醉诱导采用舒芬太尼 0.5 μg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg，置入喉罩，氧流量设置为 2～3 L/min，麻醉维持采用瑞芬太尼 5～10 μg/（kg·h）、丙泊酚 2～4 mg/（kg·h）持续静脉泵入，术中根据需要追加舒芬太尼 5 μg/次、顺式阿曲库铵 2 mg/次。对照组采用气管插管全身麻醉：麻醉诱导采用舒芬太尼 0.5 μg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵 0.15 mg/kg，置入单腔气管插管，通气参数设置为 7 ml/kg、呼气末正压（PEEP）5 cm H2O、呼吸频率 12 次/分，麻醉维持采用瑞芬太尼 5～10 μg/（kg∙h）、丙泊酚 2～4 mg/（kg·h）静脉泵入及七氟烷 1%～2% 吸入，术中根据需要追加舒芬太尼 5 μg/次、顺式阿曲库铵 5 mg/次。术后患者能根据指令完成伸舌、抓握等简单动作并确切回答姓名等简单问题即判断为完全清醒。

1.3   手术方法

两组患者手术方式相同，均采用经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术。患者取仰卧位，麻醉满意后，对照组进行导尿，双腿尽量分开呈“人”字形。术者立于患者双腿之间，扶镜助手立于患者右侧。取剑突下切口为观察孔，置入 10 mm trocar，注入压力为 8～12 cm Hg 的 CO2 建立人工气胸；取双侧肋弓下缘切口为操作孔，置入 5 mm trocar。进胸探查，打开双侧纵隔胸膜，显露双侧膈神经，切除胸骨后至双侧膈神经，甲状腺下级至双侧膈肌范围内的纵隔病变及脂防组织。对照组放置纵隔引流管，嘱麻醉师吸痰、鼓肺，确定肺复张良好，严密止血，清点器械、敷料无误后关胸。Tubeless 组术后禁食禁水 4 h，对照组术后禁食禁水 8 h。术后每日复查胸部 X 线片，直至观察到双肺完全复张。

1.4   观察指标

观察指标包括手术时间、术中最低 SaO2、术后清醒时间、术后疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后肺完全复张时间、术后住院时间、住院费用等。

1.5   统计学分析

采用 SPSS 24.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料采用 n（%）描述，组间比较采用卡方检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2   结果

两组患者围术期均无死亡及严重并发症，顺利出院。Tubeless 组术中无转为气管插管全身麻醉，术后 1 例因胸腔积液行胸腔闭式引流。Tubeless 组术后清醒时间［（18.5±1.8）min vs.（28.9±4.2）min，P=0.000］、术后 VAS（1.6±0.6 vs. 3.5±7.4，P=0.000）、术后住院时间（2.5±7.2 d vs. 4.3±1.1 d，P=0.000）、住院费用［（3.2±1.1）万元 vs. （4.9±1.1）万元，P=0.000］均优于对照组。两组患者手术时间［（51.7±6.5）min vs.（55.1±8.5）min］、术中最低 SaO2（98.5%±0.9% vs. 98.1%±0.8%）、术后肺复张时间［（33.9±12.2）d vs.（38.4±15.2）d］差异均无统计学意义（P>0.05，表 2）。胸腺增生及胸腺瘤患者出院后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年门诊随访胸部 CT，支气管囊肿及畸胎瘤患者出院后 1 个月门诊随访胸部 X 线片，无患者出现声音嘶哑、肺不张、肋间神经痛等手术并发症，无患者出现肿瘤复发及转移，随访患者 31 例，随访率 96.88%。

3   讨论

前纵隔肿瘤大部分为良性肿瘤或低度恶性肿瘤[8]，由于前纵隔肿瘤有影响心肺功能及潜在恶变的可能[9]，除恶性淋巴源性肿瘤适用于放化疗外，若无手术禁忌，绝大多数原发性前纵隔肿瘤均主张行手术治疗[1]。在前纵隔肿瘤切除手术领域，国内外曾为减轻患者的创伤与疼痛进行过诸多探索。传统前纵隔肿瘤切除手术采用前正中切口胸骨劈开的方式，该方式破坏了胸骨的稳定性，增加了胸骨、纵隔及肺部感染的概率[3]。 1992 年 Lewis 等首次将胸腔镜技术应用于纵隔肿瘤切除手术[2]，因具有创伤较小、并发症较少、术后恢复较快等优势，胸腔镜手术逐渐成为前纵隔肿瘤切除的主要手术方式[10]，最常见手术入路是经右侧或双侧肋间[11]。然而，由于经肋间胸腔镜手术往往需要单肺通气提供手术视野，单肺通气可增加患侧肺部感染的几率，甚至引起急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及膈肌功能障碍等严重并发症[12]；术中肋间切开及经肋间器械操作，对肋间神经产生的卡压与破坏，可造成术后肋间不适[1]。2014 年研究者[13]首次报道经剑突下前纵隔肿瘤切除手术，这种手术方式可更好显露膈神经，切除范围可达胸骨上窝，减少对呼吸与循环功能的影响，避免对肋间神经的损伤，麻醉后无需变换体位[3, 11]，目前已成为胸腔镜纵隔肿瘤切除的主要手术方式。由于经剑突下胸腔镜手术过程无需单肺通气提供手术视野，纵隔内积液可在胸膜腔负压作用下进入胸膜腔被迅速吸收[4]，随着手术器械的更新、手术技术的进步及手术经验和积累，手术时间也逐渐缩短[5]，tubeless 技术适宜在经剑突下胸腔镜前纵隔手术中开展。2016 年 Cui 等[7]首次对 tubeless 胸腔镜纵隔肿瘤切除手术进行报道，并证实其安全可行，但未对其手术方式进行阐述。Tubeless 技术在经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术中的应用进一步减少了患者的创伤与疼痛，加快了患者的康复速度，使得前纵隔肿瘤切除手术在加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的指导下又迈进了一步。

ERAS 理念指导我们优化麻醉与手术过程，加快患者的康复速度[14]。Tubeless 技术可有效减轻患者的创伤与疼痛，促进术后活动，缩短住院时间，减少住院费用，与 ERAS 理念相契合。Tubeless 技术包含自主呼吸麻醉、不留置导尿管及胸腔引流管，其中自主呼吸麻醉因不使用气管插管，可避免对声带与气管黏膜的损伤，减少咽喉痛、喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等咽喉部并发症等的发生[15]；减少麻醉药用量，可减轻麻醉反应，利于患者尽早进食[16]；同时为不耐受气管插管的患者提供了手术机会。不留置导尿管可避免尿道损伤、慢性感染、膀胱结石等多种并发症等多种尿路并发症的发生[17]，不留置胸腔及纵隔引流管可减少患者不适[4]，摆脱了导尿管与胸腔引流管的束缚，有利于患者术后活动与功能锻炼，从而加快康复速度[7]。在本次研究中，tubeless 组在手术时间（图 1）术后清醒时间、术后疼痛 VAS、术后住院时间、住院费用及术前术后禁食水时间方面明显优于对照组，正是 tubeless 技术优势的体现。目前 tubeless 技术已在肺大疱切除、胸交感神经链条切段、肺组织活检、亚肺叶切除、肺叶切除、纵隔肿瘤切除等手术中得到应用[7, 18-21]，证实了其安全性、可行性，并体现出了一定的优越性。将 tubeless 技术应用于临床实践，其技术优势会转化为社会效益优势，住院费用的减少可减轻患者经济及国家财政的负担；术后不适的减轻有利于缓解患者心理压力，可提升患者的满意度；住院时间的缩短可提高科室床位周转率，提升科室效益，同时增加现有医疗资源的利用率。

目前，Tubeless 技术应用于经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术仍存在一些不足。首先，在现有技术条件下，应用这项技术有着较严苛的条件，对存在肥胖（BMI>30 kg/m2）、凝血功能障碍［国际标准化比值（INR）>1.5］、持续咳嗽咳痰、胃食管反流、神经系统疾病、广泛胸膜粘连、低氧血症（PaO2<60 mm Hg）及高碳酸血症（PCO2>50 mm Hg）的患者，均不能施行自主呼吸麻醉[22]；美国麻醉医师协会（ASA）评分 Ⅰ～Ⅱ 级，BMI<25 kg/m2，心肺功能正常的患者，在手术创面小，术中出血量少，术后无明显渗血的情况下，方可不留置胸腔及纵隔引流管[4, 23]。其次，一旦出现手术时间过长或血流动力学不稳定的情况，必须留置导尿管，以避免膀胱过度充盈并监测肾脏功能[24]。同时，术中打开双侧纵隔胸膜后可能出现明显的低氧血症，须在术前严格评估患者肺功能，并在术中维持恰当的 PEEP 及注入 CO2 建立人工气胸的压力。我们的研究中tubeless 组 1 例患者在术后复查中发现胸腔积液需行胸腔闭式引流，可能与术中使用超声刀造成大量脂肪组织液化且关胸前抽液不彻底有关。

通过本次研究，我们证实 tubeless 技术应用于经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术具有安全性、可行性以及显著的优越性，符合加速康复外科理念，同时要求术前对患者进行系统的评估与筛选，术中进行更为严谨的麻醉监测与手术操作，术后进行规律的复查与随访。本次研究存在以下不足，（1）患者例数较少，有待更大样本的研究进行验证；（2）入组患者中畸胎瘤患者比例较高，与其他中心研究结果存在明显差异[1, 5, 25]，有待开展有关本地区不同类型前纵隔肿瘤发病率的研究；（3）考虑麻醉反应带来的风险，tubeless 组患者术后禁食禁水时间仍然较长，随着麻醉技术的提升与经验的积累，tubeless 组患者术后禁食禁水时间将逐渐缩短；（4）由于考虑器械相互干扰可能增加手术难度并延长手术时间，本次研究未采用创伤更小的单孔胸腔镜技术，随着手术器械的更新及手术技术的学习，未来我们将开展 tubeless 经剑突下单孔胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术的研究。

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