古卫权:肺癌微创与胸腔镜手术

2020
07/05

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一文了解肺癌微创与胸腔镜手术

专家简介:古卫权,佛山市第一人民医院胸外科主任,主任医师,曾获佛山市第一人民医院“十佳医生”称号。

1、什么是肺癌?哪些人容易得肺癌?

原发性支气管肺癌,简称肺癌,是起源于气管、支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤,是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。根据组织病理学特点不同,可分为非小细胞癌和小细胞癌,其中非小细胞肺癌主要包括两个亚型,腺癌和鳞癌。目前而言,在恶性肿瘤中,肺癌在男性中,发病率和死亡率均位于首位,女性中发病率和死亡率均位于第二位。肺癌是发病率和死亡率增长最快,已然成为对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。

和很多癌症一样,肺癌目前的病因并不是非常清楚,但经过流行病学的研究,普遍认为以下一些因素会增加肺癌的发病率:

(1)吸烟:目前认为吸烟是增加肺癌发病率最常见,也是最显著的因素;(2)肺部相关疾病:慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺结核患者危险性增加;(3)空气污染:长期吸入污染的空气会增加患肺癌的风险;(4)肺癌、恶性肿瘤家族史;(5)职业暴露:主要是暴露于石棉、无机砷、二氧化硅;(6)其他,营养饮食习惯不良、睡眠差、压力大等。

2、肺癌高危人群如何筛查?

面对任何癌症,早发现,早治疗,早治愈是最佳选择。对于肺癌来说,目前我国推荐肺癌的高危人群进行每年一次肺癌筛查。肺癌的高危人群主要是指:年龄50-75岁,并且有至少一项以下危险因素:吸烟≥20包/年;被动吸烟者;职业上接触各种致癌因素(比如石棉、铍、铀、氡等接触者);有恶性肿瘤病史或肺癌家族史;有慢性阻塞性肺疾病(COPD)或弥漫性肺纤维化病史;

在以往,肺癌的筛查用过很多的方法,比如胸片、痰细胞学检查以及血清肿瘤标记物检测等,但这些筛查方式经过临床实际运用发现敏感度及特异度有限,效果都不理想。目前而言,唯一被推荐能够运用于肺癌高危人群筛查的方法只有一种,就是低剂量螺旋CT。低剂量螺旋CT顾名思义,就是让检查者少受到射线辐射的 CT。一方面,低剂量螺旋CT的图像清晰度比胸片更好,能发现直径< 5 mm 的微小病症;另一方面,低剂量螺旋CT也克服了常规CT辐射剂量大的缺点,低剂量 CT 较常规 CT 的辐射剂量降低了 75%~90%,检查费用也更低,因此它能在高危人群中能发现更多的早期可切除肺癌,能够运用于肺癌的早期筛查。

因此目前我国推荐,肺癌高危人群应该每年检查一次低剂量螺旋CT,进行肺癌的早期筛查。

3、体检发现肺小结节,是不是肺癌?

肺结节主要是指肺实质内单发或多发,直径不超过3cm的圆形或类圆形结节影。直径小于2cm的结节多称为小结节,直径小于5mm的结节称为微小结节。对于在低剂量螺旋CT中检查出肺小结节的患者,最关心的一点就是,这个结节究竟是不是肺癌?

其实造成肺小结节的疾病有很多种,主要包括:1)肺癌:这类在发现的时候往往是早期肺腺癌;2)肺良性肿瘤:常见的有错构瘤、硬化性肺细胞瘤、腺瘤等;3)肺部炎症:由肺内炎症(如细菌、病毒感染引起)导致的纤维组织增生;4)其他:感染后的疤痕、一些免疫性疾病也能表现为肺结节。虽然肺小结节出现的原因有很多,但我们还是能通过小结节的特征对良恶性进行一个初步的判断,一般而言,良性结节体积较小,生长较慢,一般表现为钙化、三角形、扁平光滑、内部脂肪密度、多形性(紧贴胸膜表面为直线,其他表面向内凹陷);而对于恶性结节来说,一般表现为分叶、毛刺、空泡、血管聚集、胸膜凹陷等特征。

在发现肺小结节之后,首先需要对其良恶性进行一个初步的判断,也可以进行更详细地检查,如薄层CT,甚至对于恶性可能性大的结节,还能进行活检诊断。如果暂时无法判断肺小结节的性质,也可以进行定期随访,观察其演变过程,从而进行良恶性的判断。

4、肺癌有哪些症状?肺癌的检查包括哪些方面?

肺癌的临床表现比较复杂,肺癌早期症状常较轻微,甚至可无任何不适,当疾病发展到一定阶段后才出现症状。5%-15%的患者在常规体检、胸部影像学检查时发现,发现时并无明显症状。

肺癌的症状主要可以分为原发肺内症状、侵犯临近组织器官的症状、远处转移症状和肺外症状四类。原发肺内症状主要包括咳嗽、痰中带血、呼吸困难、发热等等。其中咳嗽是最常见的早期症状,以咳嗽为首发症状者占肺癌患者的50%。

当肿瘤侵犯周围组织时,也会产生相应的临床表现:肿瘤压迫喉返神经引起声带麻痹产生声音嘶哑;肿瘤侵犯胸膜引起胸水;肿瘤压迫颈部交感神经引起眼睑下垂、瞳孔缩小的霍纳综合征等等;

肺癌也可发生远处转移,引起头晕、头疼、恶心呕吐等中枢神经系统症状;骨痛、骨折等骨骼系统症状等等。另外,对于部分肺癌,特别是小细胞肺癌,癌组织能产生激素、抗原、酶等具有特殊活性的物质,引起内分泌紊乱等肺外症状,如肿瘤相关异位激素分泌综合征,患者表现为肢端疼痛无力、走路歪斜、男性乳腺发育、阴茎异常勃起等。

对于肺癌患者来说,相当一部分患者都是通过低剂量螺旋CT发现的,因此CT在肺癌的检查诊断中具有重要作用。除了低剂量螺旋CT外,常规CT、薄层CT、增强CT都能对病情的判断起到至关重要的作用。X线可了解肺癌的部位、大小、对邻近部位的侵犯性、伴发的炎性病变等。

除了上述影像学的方法外,内镜检查,如支气管镜、纵膈镜也是诊断肺癌的重要手段。内镜检查可直接观察病变情况,并获取病变部位的组织或细胞,便于进行病理诊断。病理检查主要包括细胞学检查和组织学检查。细胞学检查可对内镜检查、细针穿刺、胸腔积液、痰液获得的细胞,进行细胞学检查,可以进行初步诊断。而组织学检查也叫活检,即取一块癌组织进行镜检,从而进行诊断、判断病理类型、指导治疗预后等,是肺癌诊断的金标准。此外基因检查、PET-CT检查、血常规等也常常运用于肺癌的检查之中。

5、肺癌治疗方法有哪些?最佳的治疗方式是哪种?

肺癌的治疗应明确其病理类型、临床分期,对患者整体状态进行全面评估,选择多种方法综合治疗,以减轻患者症状,改善其生存质量,延长生存期。一般而言,小细胞肺癌较早发生转移,主要依赖化疗或放疗;非小细胞肺癌常为局限性病变,多进行外科手术,联合放化疗。

一般支持治疗:包括定期检测患者病情、对于呼吸困难的患者保持呼吸道通畅,尽量卧床休息,改善患者生活习惯、饮食习惯如 如进食鱼、鸡蛋、大豆等优质蛋白质,多吃蔬菜等。

手术治疗:外科手术是肺癌治疗首选和最主要的方法,适用于所有肺癌早期、中期、少数中晚期非小细胞肺癌患者。肺叶切除联合系统淋巴结清扫术是目前肺癌的标准术式。

放化疗:放疗化疗也是常规癌症的治疗方法,一方面放化疗可作为辅助治疗,联合外科手术对早中期的患者进行治疗,从而提高手术效果,减少手术难度,减少术后复发的可能性,从而达到更好的预后;另一方面放化疗也可作为晚期或不适合进行手术的病人的主要治疗措施,尽可能控制肿瘤的生长,延长患者的生存期。

靶向治疗:靶向药物指针对明确的致癌驱动基因而研发的药物,药物进入体内后能特异性地作用于肿瘤细胞,使肿瘤细胞死亡,而不影响正常组织,能显著延长患者的生存期。主要应用于非小细胞肺癌中的腺癌,如有EGFR基因突变的患者可以运用吉非替尼、有ALK、ROS1基因重排的患者可以运用克唑替尼等。相比于其他疗法,靶向治疗疗效明确,副作用小,但也存在适用症窄、价格昂贵、长期运用会出现耐药性等缺点。

其他治疗:包括中医治疗、介入治疗、免疫治疗等手段,但往往在临床上很少作为主要的首选治疗方法,在上述治疗效果不佳时可考虑采用。

综合来看,最适合病人的方法往往才是最佳的治疗方法,例如对于早中期癌症比较局限的患者,这时候进行一个病灶的根治切除手术,再联合一定的放化疗,往往能够达到最好的治疗效果;对于一个晚期癌症已经扩散的患者来说,手术带来的收益往往比创伤要小,因此此时最常用的还是进行放化疗;如果患者有相应的靶向突变基因,毫无疑问此时靶向药物就是最好的治疗方法。

6、什么是胸腔镜手术,有哪些优点?

胸腔镜手术,即在胸腔镜下完成手术,就是使用现代摄像技术和高科技手术器械装备,在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术,它改变了胸外科疾病的治疗理念,被誉为上个世纪胸外科界的重大突破之一,是胸部微创外科的代表性手术,也是未来胸外科发展的方向。

相比于传统开胸手术,胸腔镜手术有以下这些优点:

(1)手术创伤小:传统开胸手术的手术切口往往长达20-30cm,而胸腔镜手术的切口只有1-2cm,减少了手术对患者的创伤;相应地,传统开胸手术切口大,势必也要将切口下的肌肉进行切断、肋骨进行撑开甚至切断,而胸腔镜手术则无需进行大面积的切损,因此胸腔镜手术的创伤远远小于传统开胸手术。此外,胸腔镜手术对胸壁正常结构的破坏小,对术后患者呼吸功能的影响也小。

(2)术后疼痛少,恢复快:胸腔镜手术对患者创伤小,相应地患者术后的疼痛也就大大减小,术后2-4周即可恢复正常生活,而传统开胸手术术后几个月甚至几年的时间内都会出现不同程度的胸痛。胸腔镜手术也因此大幅提高了患者术后的生活质量。

(3)患者医疗费用降低:部分胸腔镜患者手术当天即可出院,不用长时间住院监测治疗,降低了患者住院的时间,降低医疗成本。

(4)术后美观、并发症少:胸腔镜手术作为微创手术,只会在皮肤上留下几个小切口,术后恢复好的话几乎难以看见,因此受到许多爱美人士的青睐,同时切口小,损伤小,术后切口挛缩等并发症也相应减少。

7、胸腔镜手术是怎么完成的?什么疾病适合胸腔镜手术

胸腔镜手术是新时代微创理念下发展而来的产物,医生在患者胸壁上开1-3个1.5cm的小孔,将胸腔镜和手术器械通过小孔伸入到患者胸腔中,用胸腔镜代替医生的眼睛,胸腔镜上带有的微小医用摄像头能够将胸腔内的情况投射到大的显示屏幕,医生再通过伸入胸腔的手术器械进行相应的手术操作,从而完成整个手术过程,即被称为胸腔镜手术。

近十年来随着胸腔镜技术发展迅猛,越来越多需要进行外科手术的胸部疾病都能采用胸腔镜手术的方法进行治疗。目前而言,胸腔镜手术的适应症包括:

(1)诊断:应用于多种胸腔疾病包括胸膜、肺部、纵隔、心包疾病以及胸外伤的诊断。可清晰地全面的观察胸腔内情况,可照相和录像,并能获得足够的组织进行病理学检查。

(2)治疗:应用于肺部、胸膜、食道、纵膈等多种肺部疾病的治疗,主要可分为:1)肺部疾病:肺大疱、肺癌、肺炎性假瘤、肺结核球等;2)胸膜疾病:气胸、血胸、脓胸等;3)食管疾病:食管平滑肌瘤、食管癌、贲门失弛缓症等;4)纵膈疾病:胸腺及其它部位纵隔肿瘤,纵隔囊肿等;5)其他疾病:胸部外伤、心包积液、胸廓畸形等。

8、什么是肺癌微创手术?

从广义的角度来讲,所有减少手术创伤、缩短住院时间、促进快速康复、利于机体功能恢复或锻炼,甚至减少住院费用等方面都可以算是微创。但在临床上,我们提到肺癌微创手术,一般是指胸腔镜下肺癌微创手术,即利用胸腔镜进行肺癌灶切除、淋巴结清扫等操作。相比于传统手术,肺癌微创手术的手术切口更小,对胸壁损伤更少,以及由此带来更短的住院时间,具有许多的优点,并且手术效果与传统开胸手术并无明显区别。广义的肺胸腔镜手术其实又包括全胸腔镜手术和胸腔镜下辅助小切口手术,后者可认为是胸腔镜手术和传统开胸手术的结合,但由于胸腔镜的应用,可以将切口尽量变小,也即小切口手术,这也同样属于肺微创手术的范围。

9、胸腔镜肺癌手术有哪些不同的术式?胸腔镜肺癌手术是怎么做的?

胸腔镜肺癌微创手术根据肺癌病灶的大小、部位、形态以及进展快慢等的不同而有不同的手术方式,但所有的手术方式的目的都是尽可能切除肿瘤病灶,防止肿瘤复发,延长患者的生存期,改善预后。最常见的术式包括肺楔形切除术、肺段切除术以及肺叶切除术,选择哪种术式主要还是取决于病变累及的部位,如果肺癌只局限在肺的一个“角落”,那么就可以采用肺楔形切除术,将那一小块“角落”切除;如果肺癌累及段支气管,则需要进行肺段切除术,切除整个肺段;如果肺癌累及主支气管,则可能需全肺切除。同时需要注意的是,在进行肺部切除的时候,在需要的情况下还需要清扫纵隔及肺门淋巴结,防止肺癌局部发生淋巴结的转移。

胸腔镜肺癌手术一般在全麻下进行,在患者的胸壁上做1-3个0.5-3cm的小切口,切口的多少和大小一方面取决于肺癌的病情,取决于需要切除的肺部的大小和范围;另一方面则取决于医院的手术水平或医生的手术习惯,对于适合的患者来说,单孔胸腔镜的手术往往能给患者带来最少的创伤。对于三切口的手术来说,切口一般呈现倒三角的形状,之后通过切口放入胸腔镜及相应的手术器械。先在胸腔镜下对胸腔内情况进行探查,找到需要切除清扫的肺叶和淋巴结,之后借助电视及胸腔镜专用器械完成胸腔内操作,游离、结扎处理肺血管、支气管,并常规清扫肺门和纵隔淋巴结。完成上述手术操作后,取出胸腔镜及手术器械,对切口进行缝合,即完成了胸腔镜肺癌手术。

原标题:佛山市第一人民医院古卫权:肺癌微创与胸腔镜手术

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关键词:
胸腔镜手术,胸腔镜,肺癌

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