胃癌诊疗规范之——放射治疗（2018版）

放疗是恶性肿瘤的重要治疗手段之一。根据临床随访研究数据和尸检数据，提示胃癌术后局部区域复发和远处转移风险很高，因此只有多个学科的共同参与，才能有效地将手术、化疗、放疗、分子靶向治疗等结合为一体，制订出合理的治疗方案，使病人获益。

对于局部晚期胃癌，美国NCCN指南或欧洲ESMO指南均推荐围手术期放化疗的治疗模式，使局部晚期胃癌的治疗疗效取得了提高。随着D2手术的开展和广泛推广，放疗的适应证以及放疗的范围都成为学者探讨的热点。目前现有的研究证据，局部晚期胃癌接受术前/术后同步放化疗联合围手术期化疗的治疗模式，有望获得进一步改善局部复发、局部区域复发和无病生存率。

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放疗指证

（1）一般情况好，KPS≥70分或ECOG 0-2分

（2）局部晚期胃癌的术前放疗

❖ 对于可手术切除或者潜在可切除的局部晚期胃癌，采用术前放疗同步化疗或联合诱导化疗可提高R0手术切除率以及pCR率，改善长期预后。

❖ 无远处转移。

❖临床诊断：T3、T4和（或）局部区域淋巴结转移。          

（3）不可手术切除的胃癌

❖ 无远处转移

❖外科评估临床诊断：T4b

（4）拒绝接受手术治疗或因内科疾病原因不能耐受手术治疗的胃癌

（5）术后辅助放疗

❖ 无远处转移

❖ 非根治性切除，有肿瘤残存，切缘阳性。

❖ <D2手术：术后病理提示T3、T4和（或）淋巴结转移。

❖ D2手术：术后病理提示淋巴结转移。

（6）局部区域复发的胃癌

❖ 如果无法再次手术且未曾接受过放疗，身体状况允许，可考虑同步化放疗，化放疗后6～8周评价疗效，期望争取再次手术。

（7）晚期胃癌的减症放疗

❖ 远处转移的胃癌病人，推荐可通过照射原发灶或转移灶，实施缓解梗阻、压迫、出血或疼痛为目的的减症治疗，以提高病人生存质量。仅照射原发灶及引起症状的转移病灶，照射剂量根据病变大小、位置及耐受程度判定给予常规剂量或高剂量。

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放疗技术

IMRT 技术包括容积旋转调强放疗（VMAT）技术及螺旋断层调强放疗（TOMO）等，比三维适形放疗（3D-CRT）拥有更好的剂量分布适形性和均匀性，结合靶中靶或靶区内同步加量（SIB）放疗剂量模式，可在不增加正常组织受照剂量的前提下，提高胃肿瘤照射剂量。

（1）放疗靶区

对于未手术切除的病变，常规分割剂量放疗范围包括原发肿瘤和转移淋巴结，以及对高危区域淋巴结进行预防照射（表5）。

表5  高危选择性照射淋巴引流区

术后辅助治疗的病变放疗范围包括原发肿瘤和转移淋巴结，以及对高危区域淋巴结进行预防照射，如切缘＜3cm应包括相应吻合口，如T4b病变应包括瘤床侵犯区域（表6）。

表6  术后靶区选择性照射范围

姑息治疗的病例可仅照射原发灶及引起症状的转移病灶。

（2）放疗剂量

三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点剂量定义模式。同步放化疗中常规放疗总量为45～50Gy，单次剂量为1.8～2.0Gy；根治性放疗剂量推荐同步或序贯加量56～60Gy。

①术后放疗剂量：推荐CTV DT 45～50.4 Gy，每次1.8 Gy，共25～28次；有肿瘤和（或）残留者，大野照射后局部缩野加量照射DT 5～10 Gy。

②术前放疗剂量：推荐DT 41.4～45 Gy，每次1.8 Gy，共23～25次。

③根治性放疗剂量：推荐DT 54～60 Gy，每次2 Gy，共27～30次。

④转移、脑转移放疗剂量：30Gy/10f或40Gy/20f或者SRS。

（3）照射技术

根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术，更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量，降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性。

①模拟定位：推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。体位固定，仰卧位。定位前3小时避免多食，口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画。

②建议3野及以上的多野照射。

③如果调强放疗，必须进行计划验证。

④局部加量可采用术中放疗或外照射技术。

⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。

（4）同步化疗

同步化疗方案单药首选替吉奥或者卡培他滨。有条件的医院可开展联合静脉化疗的临床研究。

替吉奥剂量：

卡培他滨剂量：800mg/m2 放疗日口服 bid

正常组织限量：

来源：中国政府网

编辑：TOMO肿瘤放射治疗中心

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