答疑｜应用免疫抑制剂治疗的乙肝患者是否需要预防性抗病毒治疗？

慢性 HBV 感染者接受肿瘤化学治疗或免疫抑制剂治疗有可能导致 HBV 再激活，重者可导致肝衰竭甚至死亡。大约 20%～50% 的 HBsAg 阳性、抗-HBc 阳性肿瘤患者，8%～18% 的 HBsAg 阴性、抗-HBc 阳性肿瘤患者，在抗肿瘤治疗后发生 HBV 再激活。预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再激活发生率。

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免疫抑制剂引起

HBV再激活风险的分级

2015 年美国胃肠病学会（AGA）制定的《免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的预防及治疗指南》指南指出，根据预期引起 HBV 再激活风险不同，将免疫抑制药物分为高危、中危、低危三类。

高危指引起 HBV 再激活可能性超过 10% 的免疫抑制剂，例如利妥昔单抗、阿霉素或中高剂量类固醇激素（10~20mg/d泼尼松甚至更高剂量）持续应用 4 周以上。

中危指引起HBV再激活可能性在 1%~10% 之间的免疫抑制剂，例如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂（英夫利西单抗等）、其他细胞因子或整合素抑制剂（阿巴西普等）、酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼等）或类固醇激素持续应用 4 周以上。

低危指引起HBV再激活可能性在 1% 以下的免疫抑制剂，例如咪唑硫嘌呤、甲氨蝶呤等或口服类固醇激素短于 1 周（或应用低剂量类固醇激素≥4周）。

AGA 指南明确建议，对于中、高危患者，须给予预防性抗病毒治疗，并持续到免疫抑制剂治疗结束后至少 6个月，但不建议低危患者接受预防性抗病毒治疗。 

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预防性抗病毒治疗方案的选择

根据大多数指南和专家共识，无论基线 HBV DNA 水平如何，HBsAg 阳性患者应该在免疫抑制治疗或化疗开始前 1～4 周接受抗病毒治疗，并在化疗期间继续进行，不同指南建议接受化疗或免疫抑制治疗前的筛查人群及预防性治疗方案不尽相同，详见表 2。 

以2019年《慢性乙型肝炎防治指南》为例，指南建议如下：

所有接受化学治疗或免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前应常规筛查 HBsAg、抗-HBc。

HBsAg 阳性者应尽早在开始使用免疫抑制剂及化学治疗药物之前（通常为 1 周）或最迟与之同时应用 NAs 抗病毒治疗。

HBsAg 阴性、抗-HBc 阳性患者，若 HBV DNA 阳性，也需要进行预防性抗病毒治疗；如果 HBV DNA 阴性，可每 1～3 个月监测 ALT 水平、HBV DNA 和 HBsAg，一旦 HBV DNA 或 HBsAg 转为阳性，应立即启动抗病毒治疗。

HBsAg 阴性、抗-HBc 阳性者,若使用 B 细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，HBV 再激活风险高，建议预防性使用抗病毒药物治疗。

应用化学治疗和免疫抑制剂的 CHB 或肝硬化患者，NAs 抗病毒的疗程、随访监测和停药原则与普通 CHB 或肝硬化患者相同。

处于免疫耐受和免疫控制状态的慢性 HBV 感染患者，或 HBsAg 阴性、抗 HBc 阳性、需要采用NAs 预防治疗的患者，在化学治疗和免疫抑制剂治疗结束后，应继续恩替卡韦、TDF 或 TAF 治疗6～12 个月。

对于应用 B 细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植患者，在免疫抑制治疗结束至少 18 个月后方可考虑停用 NAs。

NAs 停用后可能会出现 HBV 复发，甚至病情恶化，应随访 12 个月，其间每 1~3 个月监测 HBV DNA。

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