重磅 | 中央深改委会议,传递出重要医改信息

2020
07/01

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中国医疗保险
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这些医改信息你需要知道!

来源:新华网、人民日报、中国医疗保险  杨梓综合整理 

中共中央总书记、国家主席、中央军委主席、中央全面深化改革委员会主任习近平6月30日下午主持召开中央全面深化改革委员会第十四次会议并发表重要讲话。

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中共中央政治局常委、中央全面深化改革委员会副主任李克强、王沪宁出席会议。

会议听取了党的十八届三中全会以来医药卫生体制改革进展情况汇报并指出:

党的十八届三中全会以来,我们着力增强卫生健康治理体系整体效能,优化医药卫生资源配置,提升医疗卫生服务水平,推动建立起世界上规模最大的基本医疗保障网络,患者就医负担逐步减轻,人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性可及性持续改善。这次应对新冠肺炎疫情,我们的医药卫生体系经受住了考验,为打赢新冠肺炎疫情防控阻击战发挥了重要作用。要坚持把人民生命安全和身体健康放在第一位,强化大卫生大健康理念,把预防为主摆在更加突出位置。要梳理各地深化医改情况,总结好的经验做法,加快推进健全分级诊疗制度、完善医防协同机制、深化公立医院改革、深化医保支付方式改革、加强医保基金监管、加强基层医疗卫生机构能力建设、完善药品供应保障体系等重点任务,完善相关配套支撑政策,打好改革组合拳。要高度重视新一代信息技术在医药卫生领域的应用,重塑医药卫生管理和服务模式,优化资源配置、提升服务效率。对近期一些地方在疫情防控中出现的突出问题,要抓紧从体制机制上想办法、补漏洞,坚决防止疫情反弹。

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深化医保支付方式改革

医保支付方式,是指医保基金(主要是医保统筹基金)支付参保患者医疗费用的方式,简单地说,也就是医保购买医疗、医药服务怎么付钱的方式。医保支付方式贯穿了医保制度运行全过程,涉及医患保三者关系、三方利益的关键环节,关系人民群众能否获得性价比相当的优质医疗服务,关系医保基金能否有较高的使用效率、实现成本效益相当,关系医保能否在医改中发挥基础性和调节性作用,关系医保制度能否更加公平、更可持续发展等一系列根本性、全局性问题。因此,支付方式改革是健全医保支付机制的核心,也是加强医保、医疗联动改革的重要手段。

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近年来,医保在深化支付方式改革的探索中,做出了不少行动。2017年,国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,文件提出实行多元复合式医保支付方式,重点推行按病种付费,开展按疾病诊断相关分组付费试点,完善按人头付费、按床日付费等支付方式。自此后,我国医保支付方式改革全面开展。2018年-2019年,国家医保局DRGs试点相关工作顺利开展,目前DRGs试点顶层设计工作已基本完成,DRG技术标准文件——《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG分组方案》均已发布。

今年年初,中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中,对持续推进医保支付方式改革提出要求。与以往不同,本次文件强调了“完善医保基金总额预算办法,健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进医疗机构集体协商,科学制定总额预算,与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。”这意味着今后医保支付方式改革需要通过建立更加公开透明的协商谈判和沟通反馈渠道,形成多方联动的协商工作机制,在各相关方经过充分协商就改革方案、定价支付标准等达成共识的基础上,调动各方参与积极性并确保改革的顺利推进,从而有效提升医保治理能力和医保治理现代化水平。

加强医保基金监管

医保自诞生之日起,就开始了打击欺诈骗保的监管之路。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,防范基金风险,发挥基金效能,是医保工作的重要职责,加强医保基金监管更是一项需要全体医保人乃至全社会共同参与的持久战。

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国家医保局自2018年组建以来,便把维护基金安全作为首要任务,不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。

2018年9月起,国家医保局联合先后在全国范围内开展了“打击欺诈骗保专项行动”和“回头看”工作,取得了显著成效的同时,形成了包括压实责任,畅通举报投诉渠道,以及发现问题从严、从重、从快处理等一系列工作机制。2019年,国家医保局乘胜追击、标本兼治,持续巩固打击欺诈骗保高压态势。一年来,全国共检查医保定点医药机构81.5万家,占全部定点医药机构的99.5%;处理26.4万家,占被检查机构的32.4%,追回资金115.56亿元,是上年专项行动的11倍。

2019年2月,国家医保局发布了《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》,绘制了2019年医保基金监管工作的详细路线图,提出了专项治理、飞行检查、智能监控示范点建设、基金监管业务培训等一系列具体工作要求。截止2019年年底,共派出69个飞检组,覆盖全国30个省份,初步查实违规金额22.32亿元。

业内期盼已久的医保监管法制建设也传来好消息。2019年4月,国家医保局公布了《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,面向社会公开征求意见。《条例》明确了医疗保障基金的监管范围、监管机构和职责分配、监管方式、参保人义务、违规处罚措施和追回基金处理方式等方面做了详细规定,标志着医保基金监管工作迈出了一大步。6月,又发布了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》,印发了基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点名单和工作方案,要求试点地区利用2年时间,试点(示范点)地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展,形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。

协同推进医药服务供给侧改革

让患者花更少的钱用上更好的药,这是近年来医保工作中最被参保人称道的工作成果。为了这一目标,国家医保局成立以来,围绕深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革,完善医药服务价格形成机制等方面开展了一系列工作。

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其一,完善医药服务价格形成机制。

国家医保局在2019年底发布的《关于做好当前药品价格管理工作的意见》明确了药品价格改革的主要方向:衔接完善现行药品价格政策,健全以市场为主导的药品价格形成机制;建立健全药品价格常态化监管机制,综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露等手段,促进经营者加强价格自律;做好短缺药品保供稳价相关的价格招采工作。这一指导性文件发布后,相关业务部门也开始着手推动制度建设工作。2020年4月,国家医保局就《关于建立药品价格和招采信用评价制度指导意见(征求意见稿)》征求意见,要求建立医药企业价格和营销行为守信承诺制度,医药企业价格和营销失信行为主动申报等6项制度。

其二,建立医保目录动态调整长效机制。

2018年国家医保局成立后,立即开展医保药品谈判工作,将17种临床必需、疗效确切、参保人员需求迫切的肿瘤药品纳入医保目录;2019年又启动医保目录调整,与2017年版目录相比,调入药品218个,调出药品154个,净增64个。从近几年的目录调整实践来看,已经做到了规律的周期性动态调整,但此前并未出台制度层面的规定;时至2020年4月底,国家医保局网站公开挂网《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》,文件包含基本医保用药范围的确定、调整,以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等内容,对建立完善动态调整机制进行了明确,正式将动态调整的长效机制落实于文件。

其三,深入探索药械带量采购制度。

2019年,基于“4+7”试点的成功经验,成功开展了两批(第一批25个,第二批32个)全国层面的药品集中采购。本月,全国药品集中采购将迎来第三批扩围,药品集中采购必将成为常态。

截至2020年3月底,中选药品平均采购执行进度为52%,采购量占同通用名药品的79%;第二批除湖北省外的其他省份均已按原计划于2020年4月份落地实施。通过国家组织药品集中采购,不仅实现了一大批优质药品价格的显著下降,让参保人切实感受到医保制度改革的获得感;而且同步建立了带量采购常态化机制,通过“降药费、腾空间”,助推医药行业生态改善,为深化公立医院改革创造条件。

除药品进行集中采购之外,各地还积极探索高值耗材的集中采购,多省份自发形成联盟进行高值耗材谈判与带量采购。地方实践在显著降低耗材价格的同时,也为下一步试水国家层面的集中带量采购,或者全面推开省级联盟带量采购提供了丰富经验。  

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关键词:
中央深改委,医保局,医改

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