基于慢性病护理模式的家庭医生制度推进现实问题分析

本文来源：

罗琴，梁海伦.基于慢性病护理模式的家庭医生制度推进现实问题分析[J]. 中国全科医学, 2020, 23(14): 1833-1838.

通信作者：梁海伦，讲师，主要研究方向：基层医疗卫生政策、慢性病管理

单位：中国人民大学公共管理学院

目前我国家庭医生制度尚处于探索阶段，各方面的机制有待完善，在实施过程中出现了一些问题。如何进一步推进并完善家庭医生制度，应从哪些方面着手，是未来几年内推进医疗体制改革必须要解决的问题。

1、家庭医生制度推进的现实问题分析——基于CCM

CCM是一套在国外实践中取得良好效果的医疗系统，其服务提供者是全科医生带领的医疗团队，主要在基层医疗卫生机构实行，实际上在整个医疗系统中发挥着“守门人”的作用。这与我国当前正大力推行的家庭医生制度的定位相同，CCM的工作模式和流程较为高效，虽其主要工作人员为护士，而我国家庭医生制度目前仍以全科医生为服务主体，但CCM工作模式和流程中体现出来的工作机制和流程设计，仍可以为目前完善家庭医生制度的工作模式和流程提供借鉴，从而推进家庭医生制度的发展。

目前国内对于家庭医生制度现实问题的研究数量较多，但大部分研究只针对某一个或几个问题，缺乏统一协调的分析框架。因此本文基于CCM对家庭医生制度现今在推进过程中工作模式等方面存在的问题进行分析，便于从整体上分析未来家庭医生制度推进和完善的方向，统筹制度安排、完善配套措施。

01 服务提供系统

在目前的实践中，家庭医生制度的医疗服务提供系统有待完善，以满足居民对综合全面、连续协调的医疗服务的需求。 服务提供系统中不可或缺的是医疗团队以及团队式服务过程。但目前，作为医疗团队核心成员的全科医生不仅数量不足，专业素养也无法满足现实需要。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中提出到2020年每万名居民拥有2~3名合格全科医生，但目前全科医生的数量仍存在较大缺口。若人口以13亿估算，则2020年我国需要26万~39万全科医生。截至2016年底，仍存在7万~21万的数量缺口。某些医疗团队虽然拥有合格的全科医生，但团队成员的工作职责分配机制仍不明确。团队成员的专业结构不平衡，也可能导致成员无法较好地配合全科医生的工作。且目前医疗服务过程的规范尚需加强，如医疗人员上门服务缺乏必要规范，目前难以提供，无法满足居民需求。

02 医疗卫生服务组织

当下医疗卫生服务组织内部以及与其他组织之间的协同性有待提高，医疗卫生资源配置结构和分配机制需要优化。 我国于20世纪80年代开始推行分级诊疗，将小病与大病分开，治疗与康复分开，构建有序高效就医格局。但分级诊疗制度自实施以来，似乎未能取得预期效果，建立整合有序的医疗体系尚有相当长的路要走。我国长期以来医疗资源配置结构不甚合理，基层优质医疗资源较少；分级诊疗体系不完善，社区卫生服务中心与二、三级医院之间未能实现较好的协作，这导致家庭医生既无直接可用的优质医疗资源，又无法调用上级医疗机构的优质医疗资源，基层医疗机构自然难以吸引居民首诊。医疗系统的高效不仅需要医疗系统内部协调，而且需要其他部门和组织的支持与配合。一个地区的卫生服务项目数量较多，全科医生团队无法单独完成全部医疗卫生服务，需要相关部门协同。在社区中，家庭医生团队的工作也需要居委会、志愿者等协助，开展宣传活动、健康教育、疾病知识讲座等。如何建立一种良性的协调机制，在各地的实践中还需要进一步探索。

03 自我管理支持

患者对家庭医生的信任度较低、参与意愿低、难以转变固有观念积极主动地进行自我管理，是阻碍家庭医生制度发挥其优势的重要原因。疾病治疗、健康护理等过程，常会涉及患者饮食、运动量、情绪等多方面的个人活动和心理状态。正因如此，没有人能够代替患者本身在医疗系统中的角色。只有真正让患者参与自身健康管理，严格遵从医嘱，才能使得医疗结果最优化、降低不必要的医疗成本。 目前我国家庭医生服务模式仍然以门诊为主，居民对于家庭医生认知不清，且由于家庭医生专业素养暂时无法满足需求，因此居民对家庭医生的信任程度不高。这会导致两个问题，一是患者不愿意选择基层首诊，居民与家庭医生的签约率不高；二是签约的患者无法实现自我管理，难以获取必要的信息及指导，导致家庭医生制度失去其固有优势。广东试行家庭医生制度3年后，对省内欠发达地区进行抽样调查，发现2887名居民对家庭医生服务知晓率仅为42.7%，而签约率仅为56.4%。而海南省试点市县数据显示，500名居民中家庭医生服务知晓率为49.3%，签约率为25.3%。我国居民长期以来的就医观念和习惯难以在短时间内改变，再加上宣传力度不足，居民对家庭医生制度理解有误，难以积极主动地参与自身健康管理，现行机制也难以给予患者必要的指导与帮助。

04 临床信息系统

目前医疗信息系统的建设水平尚待提升，各级医疗机构之间医疗信息难以共享，医疗机构整体流程的统筹、与患者的互动等功能方面也需要进一步规划与设计。信息是决策的基础，但我国患者数量较多，医疗服务需求种类多样，患者信息数量多且种类繁杂。这对医疗决策的科学性和医疗服务的准确性形成了较大的挑战。尽管互联网技术发展较快，但与家庭医生制度相契合的医疗信息平台尚未健全。不仅社区居民的健康档案等信息难以建立较为完善的信息库，并且难以实现医疗体系的信息共享，信息孤岛现象较严重，增加了双向转诊的难度。随着信息技术的广泛应用，患者对医疗机构预约、联系的便利性等有了更高的期待和要求。医疗机构的信息系统不仅需要能够储存、整合患者信息，而且需要统筹医疗机构的整体流程，包括提前预约、医患互动、信息反馈、自我管理指导等。

05 决策支持

目前临床信息、医疗技术的发展、家庭医生的专业素质以及患者需求等仍难以为家庭医生做出医疗决策提供强大的决策支持。信息系统是决策支持的重要组成部分，但医疗卫生服务提供人员的专业素质也必不可少。但目前一方面信息系统尚未完善，另一方面全科医生专业素质参差不齐，对于前沿医疗方法和技术的掌握程度不尽相同，难以在有限信息的基础上做出科学的决策。当下全科医生做出的医疗决策，在了解患者需求方面有所欠缺。由于医患之间信息不对称，患者不仅不能充分表达自己的需求，甚至难以充分了解自己的病情，只能听从医生的指示。在传统的医患相处模式下，医生不需要花费较多的时间去了解患者各方面的需求，只需要根据掌握的医学知识制定自认为最合适的治疗方案。

06 资源和政策支持

对医疗卫生体系内的人员和组织的激励机制，以及医疗保险等配套机制，从资源和政策支持等宏观制度设计层面制约着家庭医生制度的发展。现行医疗资源配置格局下，激励机制主要存在两大问题。一是传统对大医院按床位和人头进行财政补助的方式不甚合理。这种模式下，大医院缺乏促进分级诊疗制度和家庭医生制度发展的内生动力，反而可能会为了自身发展尽可能扩大门诊量和住院量。二是基层医疗卫生机构的激励制度不合理。基层医疗卫生机构是政府财政拨款的全额预算单位，控费机制不完善；固定工资制的薪酬制度缺乏弹性，未能将服务质量和社会效益纳入绩效考核与激励机制。激励机制不健全，一方面可能导致患者不愿意去基层首诊，另一方面可能造成全科医生的签约服务意愿不高。绩效评价机制也不完善，家庭医生制度实施效果未能得到合理衡量。家庭医生制度的效果不能仅用基层医疗卫生机构数量或者签约家庭数量来反映，否则容易造成为了完成数量任务而流于形式，无法取得较好的实际效果。另外，医疗保险配套机制尚未建立。现行医疗保险政策允许居民自由选择医疗机构就诊，这给家庭医生制度和社区首诊制的实施带来一定难度，也会使医疗系统提供的医疗服务缺乏连续性。而国外很多发达国家，如美国、英国等，患者只有通过家庭医生转诊去专科医院，才能得到医保费用报销。

2、讨论与建议

基于CCM分析出的家庭医生制度存在的上述问题，各个地区已经做出了一些探索和尝试，也取得了一定效果。CCM的实践为这些问题的解决提供了经验借鉴，结合各地已有的实践成果，本文对家庭医生制度未来推进与发展提出了几点思考与建议。

01 完善医疗服务流程，建立高效的团队服务模式

家庭医生服务的质量和流程，将是吸引患者基层首诊的重要因素。医疗团队和团队式服务流程是家庭医生制度未来的完善方向之一。

02 促进分级诊疗，实现卫生医疗服务组织协调联动

要满足人民日益增长的对医疗卫生服务数量和质量的需求，构建分级诊疗体系，实现基层首诊、双向转诊，需要各级医疗卫生组织整合组织资源、协调一致工作。

03 加大宣传教育力度，注重患者自我管理

很多居民对家庭医生制度的概念比较陌生，要加大宣传力度，使居民明确家庭医生的服务内容、服务特点，增强签约意愿。

04 利用互联网技术，加强医疗信息系统建设

要推进家庭医生制度的实施，必须加快医疗信息平台建设，推进“互联网+家庭医生”模式发展，转变医疗系统服务方式。

05 加大政策倾斜力度，促进医疗资源合理配置

激励机制和绩效评价机制是家庭医生制度发展的内生动力机制，只有建立合理的绩效评价机制和激励机制，家庭医生制度才能得到持续发展。