干货科普:基本医保报什么,不报什么,报多少?

2020
07/01

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中国医疗保险
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科普干货来了!

来源:周小白历险记

医保人人都在用,但对相关的医疗报销细节往往了解不多。今天,小保就来带您了解一下基本医疗保险的三个基本问题——报销哪些、不报销哪些、报销多少。

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报销哪些?

地点要求:必须去当地定点医疗机构看病,才能报销。

医疗机构也分等级,等级从低到高依次是:一级、二级、三级医疗机构,等级越高,报销比例越低,这是为了有效分流。

常规小病小痛,可以到低等级医疗机构去看,大病或疑难杂症再去大医院,除此之外,异地就医需要备案,即使备案了,报销比例也比在本地看病的低一些。

项目要求:医保报销,最常规的是住院费用,要求在我们常说的社保目录内,才能用社会医疗保险报销,这个社保目录一般有三个:《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施项目目录》。

药品还分甲乙丙三类,甲类药比乙类药报销比例高,丙类药是自费药,各地的目录和报销比例都各有不同。

除住院以外,还有一些情况可以报销,如门诊特殊慢性病,特殊检查,特殊治疗,急诊留观,家庭病床等,同样的,报销细则和比例,还要看各地的具体规定。

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不报销哪些?

①除紧急情况外,去内地非定点医院看病,不报销,去境外或港澳台看病产生的医疗费,不报销。

②属于工伤保险和生育保险负责报销的医疗费,基本医疗保险不会重复报销。

③第三方责任引起的医疗费,应由第三方承担,除非有肇事方逃逸,或者无第三方责任人的有关证明,职工基本医疗保险才会先报销,保留向第三方责任人追偿的权利。

这一点要特别注意,假设一个人被撞伤,肇事者逃逸,这个人再拿不出肇事者逃逸的证明的情况下,在病历上留下了有第三方责任的记录,那么社会医疗保险和商业医疗保险的报销,会变得非常麻烦。

④除此之外,吸毒,打架斗殴,违法犯罪,故意自伤自残,醉酒,戒毒,性传播疾病(艾滋病除外),医美,生理缺陷,不孕不育,这些情况导致的医疗费,社会医疗保险也是不报销的。

当然,商业医疗保险也不报销。 

报销多少?

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基本医疗保险是板块式报销的,可以理解为,把医疗费用划分成几个板块,剔除掉不报销的板块,剩下的就是不报销的板块。

板块的划分需要考虑几个因素,除刚讲过的报销范围,报销比例外,还有起付线,封顶线,起付线:当地月社平工资的10%左右来确定的,一般是几百块。封顶线:当地年社平工资的4-6倍来确定的,一般是几十万元。

如图,不在报销范围内的不报,各项目需要自费的比例不报,起付线以下的部分不报,各等级医院需要支付的比例不报,超过封顶线的金额不报,剩下的才是基本医疗保险报销的部分。

原标题:社保五险之医疗保险

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
社保目录,医疗费,医保,机构,责任

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