卢清 | 无论如何,我们的血总是热的

2020
06/30

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晔问仁医
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卢清故事

卢清,复旦大学附属华山医院感染科副主任医师,副教授,硕士研究生导师。擅长病毒性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、肝纤维化、脂肪肝。对各种败血症、肝脓肿、流行性出血热、脑寄生虫病、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎和各种条件致病菌感染等病症的诊治,有较丰富而深刻的体会和技能;对发热性疾病及其他疑难病、少见病的诊断有深切体会。 

1

学医之路

岁月悠悠三十年。 三十年可以做什么,有时候,卢清也会这样问自己。事实上,三十年,他从一个刚刚走出医学院校门的懵懂青年,经过岁月的洗礼,变得成熟而旷达,平静而温暖,不管对职业,对专业,还是对家庭,对人生。1990年,卢清从医学院毕业的时候,和大多数同学一样,他对未来是既兴奋,又忐忑,这不但是一份安身立命的工作,同时,还承载着救死扶伤的使命,卢清当年是这么想的。 “三十年过去了,从计划经济到市场经济,从DOS电脑到智能手机,世界翻天覆地,社会日新月异,但是,当年的最质朴的想法,却从来没有改变过。”毕业那年,卢清被分配到华山医院的感染科。他很幸运,当年的科主任,正是我国著名的感染病专家翁心华教授,在翁教授的悉心指导下,卢清获得了长足的历练。 翁心华,华山医院终身教授,博士生导师。长期从事感染病的医疗、教学、科研工作,对各种感染性疾病,尤其是对长期不明原因发热的病因诊断、细菌感染性疾病,以及病毒性肝炎等病毒感染等方面,有着深入的临床实践与研究。2013年获得全国卫生系统模范个人最高荣誉“白求恩奖章”,2018年,荣膺中华医学会感染病学分会终身成就奖。“他是真正的医学大家,看问题深远睿智,他最关注的是临床的思维训练和对临床细节的把控。我亲眼见到,每天晚上十点,甚至更晚的时候,他还待在医院,研究病人的治疗方案,对此,我们只能望其项背,望尘莫及。”卢清说。 卢清是看着翁教授的脚步和背影成长起来的。令他一生最为受益的,是翁教授处理疑难杂症的系统的思维方式。“老师堪称神人,直到如今,他还带着科里医生、学生们查房。面对疑难杂症,他总会询问再三、抽丝剥茧,寻找有价值的线索:发热一个月、被诊断为风湿性心脏病的病人,眼睑上的小小瘀点,没能逃过他的法眼,最终纠正为感染性心内膜炎,用药三天后出院;下颌骨剧痛、被诊断为骨髓炎的患者,经细致查问,发现发炎竟源于补过牙的下颌骨异物,去除后不治而愈……因为他见微知著、判断准确,被尊称为感染界的福尔摩斯。华山医院感染科的疑难病症来自全国各地,大都是当地医院束手无策之后,辗转送来。而送来的时候,有些已经经过了不当的处理,使得感染科医生在做了所有的常规筛查后,依旧很难确诊。卢清参加过无数次疑难病例的讨论会,最后一锤定音的,往往是翁教授。     在翁教授的影响下,像卢清这样年轻的感染科医生,所受到的更多是接近于普内科医生的艰苦训练,而他所谓的“功夫”,正是这样,才不断有“梯云纵”的表现。卢清坦言,做小医生时,教科书或者上级医生的指令,就是“金科玉律”——告诉你怎么做就怎么做,当做到主治医生后,一切得靠自己决断了,你就是自己的“王道”,进入了一个突飞猛进的过程,这个时候逢山开道,遇水架桥,后面没有退路,必须独自“打怪晋级”。“翁教授说过,做小医生时最胆小,接着胆子慢慢变大,做到住院医生时胆大包天,但做到主治医生,慢慢又会变得有些谨小慎微了,这时候拼命累积经验,慢慢建立信心,逐步得心应手,一直做到大医生,能力、眼界、胸怀、气度,就像换了一张皮囊。其实,这便是一个医生的百炼成钢、化茧成蝶。”    

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2 迎难而上  “但愿你的道路漫长,充满奇迹,充满发现。”古希腊卡瓦菲斯的《伊萨卡岛》里,有这一句诗。卢清很喜欢这句话的意境,这让他总是想起远方。但是作为一位感染科医生,卢清说,现实很骨感,沮丧的日子还很多。有的疑难病人,病因至今也搞不清楚,而有的病人,看似治疗效果很好,但骤然转危,难以抉择适用的治疗手段……他提到了印象最深的一个病人。那一年,卢清刚刚升为副主任医师,势头正劲。 病人50岁,由宁波转到华山医院,在当地诊断为重症肝炎,用了激素,情况基本稳定,但病人希望到上海进行更好的治疗。没想到,来到上海两天以后,病人突然出现咳嗽,肺部影像发现多发的病变,并且形成了空洞。卢清还没来得及对病人做全面的检查,做出准确的诊断,病情就急剧恶化,病人很快去世了——最后的诊断结论是,在宁波当地医院进行激素治疗过程中,形成了曲霉的感染,病人死于曲霉引起的严重感染。卢清说,这个病例给他打击很大,深感沮丧。彼时,他对深部真菌感染的认识并不充分,特别是用免疫抑制剂后引起的真菌感染。从这以后,他对真菌感染所造成的后果倍加关注。“我们晚了一步。其实重症感染的患者中,用免疫制剂导致真菌感染的患者,占了很大比例,现在针对于此的药物比当年多得多,所以,关键是及早的诊断,兵贵神速才能化险为夷。有人说,医学的成就,许多时候是建立在病人的痛苦、甚至是死亡的基础上。这句话很正确,但同样意味着,每一个失败的病例,医生都要总结,血的教训避免再犯。”沮丧不会忘怀,而救治的成功,毕竟会带来喜悦。     这些年,随着激素免疫抑制剂的广泛使用,重症脓毒症的病人比以前多了很多。那是卢清接手感染科的亚专科——重症感染ICU不到两年。有一位安徽的中年病人,有反复的尿路感染,导致高热后转到了华山医院,虽然进行抗感染的治疗,但体温依然忽高忽低。次日,卢清查房发现,病人氧和很低,呼吸不稳定,同时血压下降很快,他立即判断为典型的感染导致的脓毒血症。“经过检查发现,是肾结石引起肾积水,明显是梗阻性的尿路感染导致的脓毒血症。若在以前,感染科医生可能会更关注于感染问题,尽量对病人进行无创支持治疗,而病人也容易接受,但是,我觉得不行。” 病情是复杂的。 卢清考虑的是,先让病人得到呼吸支持,使呼吸慢慢稳定,但因为病人梗阻没有解除,感染还不能完全控制,他又积极和泌尿科联系,给病人安装了输尿管支架,一旦解决了梗阻问题,病人很快就转危为安了。对于重症感染病人,卢清强调,该有的支持治疗,多学科的团队支持,都是非常重要,也是非常必要的。“当然,必要的时候,要壮士断腕,保命要紧。前段时间,有一位山东的重症肝炎患者,在老家医院治疗过程中,进行了激素治疗和中医外敷,导致了严重的真菌感染,整个下肢像烧伤一样,有大量的渗出。卢清对这个病人花了极大的心思,治疗了三个月,肝功能好转很快,但感染问题一直很难控制。多次检查发现,病人深部肌肉组织还未感染,但皮下的血管全都形成了栓塞——真菌感染有一个特点是侵袭性,往往会沿着血管鞘侵袭,影响整个血管的闭塞,所以没有了血供,肝性坏疽,创面以下大量渗出,激发化脓性的感染,整个皮肤疮面暴露,又激发了反复的感染,感染还在蔓延,没有停止之势,终会危及生命。 经过无数次多学科、院内院外会诊之后,结论只有一个办法——截肢。  卢清沉默了两天,他决定和病人做一次充分的沟通。 谈话是需要勇气的。卢清知道,这样的结论很残酷,壮士断腕,虽然可以赢得绝地反击的机会,但是病人往后余生,将与过去挥别,陪伴他的是假肢或者终身轮椅,这是难以面对的人生。而且,要是感染并没有控制住,他将和病人一起陷入最深的绝望。他最后还是坚信了自己的判断。他告诉病人,这是所有专家商议后最好的方法,不然,将无回天之力。病人是一位律师,冷静地听取了卢清的表述,在权衡轻重下,坦然接受了手术。手术结束后,如卢清所料,感染很快好转,病人机体的免疫状况恢复得非常好。“这个结果,是不幸之中的大幸。坦率说,感染科能治愈的疾病还是有限的,我们远远没有到无所不能,可以捭阖天下的地步。这个病例,我能感到医患双方的体谅与理解、诚意与温暖。真正良好的医患关系,是患者对医生有充分的信任,并且,医生也要对患者有必要的担当。”卢清说道。  

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口述实录

唐晔     卢主任,您现在的领域是重症感染,重任在肩,有什么想法呢? 

卢清     重症感染对我来说算是一个新挑战,着重于感染引起的重症病患。其实我最初研究的方向是肝炎的治疗,不过现在肝炎疾病的控制总体向好。于是,我们科室张文宏主任想把重症感染的治疗整合成一个系统,于是我就承担起重症感染ICU的工作了,现在有17张床位,通过各类部门鼎力配合,抱着不让信任被辜负的态度,这三年来成功治疗过很多重症病人。 从医生的角度,我希望每个重症病人都能治愈出院,虽然有点不切实际,但我一定会极尽所能,从死神的镰刀下抢人,怎么说都是热血沸腾、义无反顾的事情。   

唐晔     医教研三件事,而您还兼着行政工作,那么您最有兴趣的是什么呢?     

卢清     每个人的兴趣不同,有人对科研感兴趣,有人对临床感兴趣,有人对教学感兴趣。其实我热爱临床,虽然现在兼任后勤处处长,但对临床的热爱还是比较“专一”的,做医生,不管在最初的选择是主动或者是被动,一旦作为一个职业,如若能使毕生所学充分发挥,一定会很快乐。目前我觉得最重要的事情:第一,干好管理,第二,做好临床。   

唐晔     前段时间,有前浪和后浪这一热门话题,您如何理解? 

卢清     前浪后浪的交替再正常不过。这代表一个趋势,因为永远是“前浪死在沙滩上”,前浪努力开创,打下江山,但真正的图强发展还是要靠后浪,若没有后浪,你也许连浪花都看不到了(笑)。所以,我认为要理性对待,后浪一定会成长,会比前浪做得更好,这应该感到高兴。而前浪后浪之间的代沟是永远存在的,每一个年代生存的背景也不一样,但对工作而言,都得有端正的态度。我理解现在的年轻人,就像我们科室的年轻一代,素质比较高,工作也是蛮拼的,但是他们也有他们的痛苦之处。   

唐晔     您自己的压力在哪里呢? 

卢清     除了工作上,那就是人到中年的压力,上有老下有下,一张天罗地网罩着,有时候你觉得,没有人可以照顾你,而你却是身边所有人的最后的依靠。我不矫情,我只知道要承担自己的职业责任,同时也要担起家庭的责任。坦率说,世事纷杂,人心浮躁,我这一代人无法像老一辈医生那样,专心致力于自己的领域——也许老一辈医生生活的压力没有那么大,但是无论如何,我们的血总是热的。   

唐晔     如果请您上一门无关专业的一节课,愿意讲什么呢?  

卢清     讲讲怎样做一个好医生吧。不管你是什么原因选择穿上这一件白袍,你得学会在漫长艰苦的工作中保持热爱,因为会有太多沮丧的时候,有时,你尽力了病人还是会死去,医患的关系会让你失望,你会牺牲很多与家人的相处时间,会有很多来自社会的压力……在这些前提下,还要去保持对职业的热情,这非常难得,也非常关键。其实,我也有我的低潮期,比如,以前我们感染学科有点边缘——当然现在有点扬眉吐气的味道,我们有全国人民都知道的网红“张爸”(笑),当年我刚做小医生的时候,周围邻居、朋友看到你会躲,怕染到传染病,这就考验你是否有一种宠辱不惊、淡定平和的心态。      

唐晔     翁心华教授给您带来最大的启发是什么?  

卢清     他是一位杰出的医学大家,更多关注的是对于学生临床思维的训练培养。事实上,培养一名优秀的感染科医生是一个漫长的过程,如何能将看上去无序、没有关联的因素整合起来,做出准确判断,这是一门需要持久精进的学问。此外,他特别注重思路的拓展,对临床学习的总结能力非常强。在看书时,绝不会落下任何细节。教授给我最大的启发是:临床经验的累积非常重要,而经验不代表当医生的时间长短,而在于平时观察的细致程度,在此之后,学着将经验和思维训练方式整合,找到之间的关联性。   

唐晔     您认为作为一位感染科医生,最难的是什么? 

卢清     其一,明确病原感染的病原菌是永远的难题,所以,我们运用了很多新的检测技术,希望能够快速诊断出病原体,进行针对性的治疗;   其二,有效的诊断。抗生素滥用的前提下,容易产生了耐药问题,这是令人非常头痛的;   其三,复合的感染,以前认为不会致病的真菌,却在临床上导致了很多疾病,还有各种因为抗生素过多或免疫刺激过多,产生的细菌和真菌的重叠的感染,这些疾病的情况如何治疗,也是难点。   所以,我们不单单要会控制普遍情况下都能控制的感染,更要学着控制其他人控制不了的感染情况,主要是重症的耐药菌种的感染,我们的前路依然是荆棘丛生,蜀道艰难。   

唐晔     觉得有瓶颈吗,如何破局呢? 

卢清     每个专业都会面临瓶颈,总结而言,感染科要面对的是:   第一,早期鉴定出感染类型;   第二,手上要有合适的药物,在现有条件下,我们能做的就是尽量避免抗生素滥用,耐药性的感染越少越好;   第三,感染科医生不能仅仅只关注感染,而是要加强综合治疗能力,夯实内科功底,这样思路会更开阔——不局限在感染领域,对重症病人的治疗是非常重要的——其实,过去的大医生,涉猎领域很广,而现在因为受到专科化影响,更多的医生集中在自己专业里,但现实情况是,很多病人的疾病跨科室,就还是需要涉猎广的医生才能更好解决;   第四,要有将凌乱、碎片的“线索”,有序地排列组合,然后“抽丝剥茧”的逻辑思维能力,这是感染科医生最大的本领,需要开阔的思路,丰富的经验,广泛的阅读,还要有一颗忘我的赤子之心。  

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关键词:
感染,重症,治疗

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