治愈新希望在哪？手术，还是根治放化疗？

“给孩子洗澡不要把孩子和脏水一起泼掉”，这是一句经常使用的俗语。说的是保留精华，去除糟粕，而不是好坏不分一锅端。

当肿瘤与临近器官粘连，手术难度变大，手术的原则是尽量剔除肿瘤，留下正常组织和器官。这自然是理想状态，但实际手术过程中有各种局限。切少了，切缘阳性，留下癌细胞，日后容易复发和转移；切多了，周围组织和器官的功能会受到影响，患者的生活质量严重下降。

癌症的治疗，并非简单的非此即彼，此中有各种考量，如何让患者获益是多学科专家一直思考的问题。

此次参加多学科会诊的赵女士，今年三月因胃部不适，到医院检查发现了胃癌。她的胃癌范围不仅局限于胃部，涉及到十二指肠球部、胃窦、幽门，肿瘤较大，暂时不适合手术。

胃及附近组织器官图。一旦胃部长肿瘤，容易侵犯到周围器官

红色圈处为：胃窦肿块侵犯周围组织胰腺

从四月起，赵女士开始化疗，为期四次的化疗后，肿瘤开始缩小，但还存在淋巴结转移及周围器官粘连的情况。如果手术，是行根治性手术还是减瘤手术？如果不手术，后续该如何治疗能获得较好的预后，延长生存期？她的综合治疗方案，涉及到肿瘤外科、内科、放疗科、影像科等多学科协作。且看，美中嘉和国际多学科会诊专家团将制定何种最佳方案？　　

会诊纪实

国际多学科会诊，为患者制定“一人一方案”，其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率，缩短患者诊断和治疗等待时间，同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。

会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求，随后，针对患者病情及诉求，来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍，开启了此次的多学科会诊。

患者病历

诊断

十二指肠球部、胃窦、幽门腺癌化疗后，cT4bN+M0,IIIB期

病情介绍

患者，女性，68岁

2020年3月因“上腹不适”行胃镜提示：十二指肠球部，胃窦，幽门腺癌，HER2 FISH阴性。CEA 1.68。完善全身影像学检查，未见远处转移。至外科住院治疗，结合患者影像学检查考虑肿瘤较大，周围淋巴结肿大,手术时机不佳。

遂于2020.04.l4起于肿瘤内科行mFOLFOX6方案（奥沙利铂+CF+5-FU）化疗共4次，末次化疗时间2020.05.29。化疗期间出现II°骨髓抑制，无其他不适。

影像学评估：胃十二指肠球部，胃窦，幽门恶性肿瘤侵犯胰腺，伴幽门周围淋巴结转移表现。化疗后原发灶及淋巴结转移均明显缩小。2020.06.09胃镜检查报告:慢性浅表-萎缩性胃炎。胃窦隆起型病灶，病理：慢性萎缩性胃炎。CEA 1.98。

外科医生建议行新辅助放疗后再评估手术可能。

现患者诉右腹部稍有隐痛，NRS 2分，可自行缓解，半流质饮食，大便偶有发黑，小便正常，无恶心呕吐，近6月体重下降10kg。

查体:ECOG 1，贫血貌，腹部软，未触及异常。

既往史：高血压病1年，现口服药物控制可。

讨论时刻

如果进行手术，是否能达到RO切除？

胃癌RO切除，是胃癌根治性切除必须要达到的一个标准，就是说切除的胃根治标本送至病理科进行切片化验时，标本的各个切缘在显微镜下检查时都是找不到癌细胞的，保证留在身体里残余的胃组织是没有癌细胞残留。这样才能最大程度的降低胃癌切除术后局部复发及远处转移的发生率。如果胃癌根治术达不到RO切除，就不能称为根治术。

该患者化疗前片子，可看到原发肿块与胰头部分界不清；幽门上下淋巴结转移。化疗后胃部病灶较前明显好转，化疗后MRI显示胰头部囊性肿块考虑为化疗前淋巴结治疗后的残留，现幽门上下淋巴结明显缩小，0.7cm。原发肿块现与胰腺头分界仍尚不清晰。所以考虑到粘连到附近的器官，包绕肝总动脉，如要达到手术RO切除，手术难度较大。

所以请外科明确是否手术，选择为根治性手术，还是减瘤术。　

如外科考虑减瘤手术，之后该如何治疗？

关于胃癌围手术期放化疗的争议一直存在，按目前该患者的情况，术前新辅助放疗并不能提升手术的切除率，即无法达成RO切除。需要外科医生评估是否行减瘤手术。2014年的韩国回顾性研究显示，阳性切缘的复发率显著高于切缘阴性；多因素分析显示，阳性切缘是OS和PFS的独立不良预后因素。

所以外科减瘤术后，切缘可能为阳性，可考虑术后辅助放化疗。虽然，目前并无胃癌术后放化疗的适应症，但会选择危险因素较高的患者开展放化疗。

INT0116研究显示，小于D2淋巴结清扫术式的切除术后需要辅助放化疗。ARTIST研究显示，淋巴结阳性及肠型亚组有生存获益，放化疗降低局部区域复发。

荷兰的一项小样本回顾性研究显示，术后放化疗后，阳性切缘对PFS和OS的不利影响消失。表明，如果术后没有达到阴性切缘，可以通过放化疗弥补。

若无法手术，后续如何治疗？

考虑到该患者肿块包绕血管、淋巴结转移，切除可能是有风险，如果无法进行手术，后续可进行根治性放化疗。胃癌放化疗研究显示，局部进展期胃癌进行放化疗的效果优于单纯化疗。

MDACC的一项回顾性研究显示，不可切除的局部进展期患者进行放化疗后中位生存期（MST）为14.5个月，如果患者达到临床完全缓解，中位生存期（MST）能达到30.7个月。另一项研究中，因合并症、体质差或拒绝手术而未做手术的患者，放化疗组的总生存期（OS）优于化疗组。

放化疗期间，复查影像，如果出现肿瘤缩小，达到手术条件，那么可再考虑手术治疗。

会诊结论

经过详细讨论，会诊专家给出如下意见：

外科明确是否可行手术，若可手术，建议先行手术；若无法手术，拟行放化疗，期间复查影像。

胃癌的全球发病率居恶性肿瘤第5位，我国每年新发胃癌病例约40万例。通过几十年的努力，胃癌的治疗效果已经有明显的改善。通过精准预测患者的预后，选择个体化最佳治疗方案，希望能进一步提高胃癌患者的治愈率，使更多的胃癌患者获益。

文章审较：王斌医生 影像供图：温阿明医生