32岁怀不上宝宝想做“输卵管造影”，医生为什么不给做？

“付医生，我和老公已经要了2年孩子了，肚子还是没有动静。同事告诉我需要做个输卵管造影检查。您给我检查一下吧。”

询问病史，我了解到盼盼平素月经不规律，周期30~50天，经期2~7天，经量时多时少，无明显痛经。既往体健，已婚3年，孕0产0。

给盼盼查体：她的身高：1.55米，体重：51千克。脸上可见散在痤疮，乳房（-），多毛（-），泌乳（-），余查体未见异常。

检查化验结果回报，盆腔超声：子宫前位，大小4.8×3.8×3.7cm，内膜厚约1cm，宫腔线清晰，肌层回声均匀，宫颈（-）。双侧卵巢多发小卵泡（最大径＜7mm），同一切面卵泡数多于10个。双侧卵巢多囊性改变。

性激素结果（经期第3天）：雌二醇（E2）：79pg/mL，促卵泡激素（FSH）：8.37IU/L，促黄体生成素：28.73IU/L，催乳素（PRL）：11.14ng/L，孕酮（PRG）：0.53ng/mL。

盼盼老公的精液化验大致正常。

而多囊卵巢综合征（PCOS）的诊断标准：

符合下面三个诊断标准中的两个：1.月经异常；2.超声提示卵巢多囊样改变（单侧或双侧卵巢中小卵泡数大于12个）；3.血液中雄激素高于正常，或临床有高雄激素表现多毛、痤疮等，需排除其他引起雄激素高的疾病比如肾上腺疾病或卵巢肿瘤等。

我们可以看到盼盼的月经异常，超声提示多囊样改变，面部可见痤疮，排除了其他疾病，可以诊断“多囊卵巢综合征”。

我告诉盼盼她目前的诊断，并告诉她下一步的需要做的不是输卵管造影。

“为什么呢？同事让我来查输卵管造影的，她生过孩子有经验，她说输卵管不通畅就要不上孩子了。”盼盼一脸不解。

“盼盼不要着急，您的同事说的输卵管不通可以导致不孕是对的，但是您目前的问题更考虑为多囊卵巢综合征导致的排卵异常，进而影响受孕。您下一步需要做的检查首先就是完善化验比如糖化血红蛋白、甲功五项、25羟基维生素D、空腹血糖、生化全项、空腹胰岛素（INs）测定等。”我解答道。

多囊卵巢综合症最常见的影响是月经失调，长期不来月经，内膜长期不脱落可能会增加内膜恶变的几率，因此多囊卵巢综合征患者相比非多囊子宫内膜癌的发病率是高的。

多囊卵巢综合征还会影响代谢，降低胰岛素的敏感性，所以患糖尿病风险增加，肥胖伴随高血压、高血脂、脂肪肝等各种内科病。

由于排卵障碍，会导致多囊卵巢综合征患者不孕，一旦怀孕，孕期和围产期的各种风险比如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、剖宫产、早产儿、巨大儿和新生儿窒息都明显增加，肥胖型多囊增加更显著。

所以对于多囊卵巢综合征的盼盼，需要完善上述化验，同时化验甲功、25羟基维生素D，是因为甲功异常也会影响月经和受孕，维生素D的作用付虹医生在以往的文章中详细介绍过。

维生素D的生物学作用，调节钙磷代谢，从而刺激肠道钙吸收，影响肠道钙吸收。

在女性生殖方面，维生素D也发挥着重要的作用。具体而言，维生素D对于女性生殖激素水平的调节进而调节卵泡的募集、影响卵泡成熟与排卵，其正常表达是胚胎着床的必要条件之一，可以提高子宫内膜容受性，怀孕期间的维生素D对胎盘的形成、免疫耐受、维持母体钙稳态以及胎儿的发育都很重要。

2018年的一项综述显示，接受ART（辅助生殖技术）助孕女性血清维生素D充足患者的临床妊娠活产率高于维生素D不足患者。

孕期维生素D缺乏，增加先兆子痫、妊娠期糖尿病发生危险；对于复发性流产的治疗，维生素D作为免疫疗法可能是有利；维生素D可减少与流产相关的炎症；每日4000IU维生素D可降低感染率，早产和早产。

此外，孕妈妈维生素D缺乏必然导致胎儿维生素D缺乏，怀孕期间的维生素D水平影响到胎儿骨骼发育、牙釉质的形成，和胎儿的一般生长发育,但胎儿很少在宫内出现类似出生后表现的佝偻病，只有出生后新生儿才会发现其骨骼的影响。

对于盼盼的多囊卵巢综合征的治疗：

调整生活方式放在首位：饮食控制和适量运动，低糖、低脂饮食，配合适量的运动，建议每周3-4次的有氧运动，如快走、慢跑、游泳、健身操等，每次持续时间为40-50分钟或更长，要求运动时心率达120-130次/分。

其次就是控制月经周期：定期给予孕激素或含低剂量雌激素的雌孕激素激素联合的口服避孕药可很好的调整月经周期，保护子宫内膜，防止子宫内膜增生性病变。盼盼有生育要求，建议服用达英-35或者优思明3个月后，监测有无排卵，必要时促排卵助孕。

排卵这关过了，盼盼依然无法怀孕，我们才会建议下一步的输卵管造影，这也遵循了不孕症的检查要求，从简单到复杂，从无创到有创。输卵管造影毕竟是有创的检查，而且文献报道输卵管造影术后半年的受孕率最高，所以我们先要把盼盼的排卵问题解决，依然不孕，再考虑输卵管造影。

对于进一步的化验提示胰岛素抵抗，我们采用胰岛素增敏剂，常选用二甲双胍，该药副作用为消化道症状，表现为恶心、腹泻、呕吐等，餐中服用可减轻症状。服用至妊娠可停药。

如果化验维生素D缺乏，建议盼盼每天户外运动，晒一个小时太阳，根据维生素D缺乏情况，适当辅以补充维生素D药物治疗。

盼盼拿着我开的化验单，满意的离开了诊室。期待她在规范的检查和治疗后，可以顺利怀孕！

温馨提示：对于发生不孕的女性朋友，付虹医生也建议您不要道听途说，选择一家正规的医院，和老公一起进行不孕症的检查。

女方的排卵，男方的精子的化验，作为首先的化验项目，而不是输卵管造影的检查，您记住了吗？

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