励峰:二尖瓣病变与微创治疗

2020
06/29

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一文了解二尖瓣病变与微创治疗

专家简介:励峰,主任医师,医学博士,硕士生导师,1992年毕业于浙江医科大学医学系。1997年获得上海医科大学外科学博士学位。

临床科研:

自主持上海市第六人民医院心血管外科工作以来,开创性地完成了一系列高难度、高水平心脏外科手术。

1、二尖瓣在哪些?瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌是什么?

二尖瓣又称左房室瓣,就像位于左房和左室之间的“门户”。二尖瓣由二尖瓣叶、瓣环、瓣下腱索和乳头肌等组成。

2、二尖瓣返流是怎么回事?有哪些原因?

我们知道,心脏有四个腔室,左、右心房和左、右心室。心房与心室之间有一道门。通过这道门,血液可以流动。正常情况下,在心脏(心室)的舒张期血液从心房流向心室,在收缩期此门关闭, 没有血液流动。二尖瓣位于左心房和左心室之间。正常情况下,二尖瓣在收缩期是没有血液回流到左心房的。由于种种原因,血液在收缩期从左心室回流到左心房,这就是二尖瓣反流。

二尖瓣反流的病因,慢性病例中见于:风湿热造成的瓣膜损害、老年人易患的冠心病、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂、任何原因造成的左心室扩大、先天性畸形、结缔组织病、肥厚梗阻型心肌病等。急性病例则多因腱索断裂,瓣膜受损或撕裂,乳头肌功能不全、坏死或断裂以及人工瓣膜置换术后开裂而引起,可见于感染性心内膜炎、急性心肌梗死、自发性腱索断裂及胸部外伤。

3、二尖瓣返流有哪些临床表现,产生什么危害?

轻度患者会出现劳力性呼吸困难,也就是说活动后出现气促、气喘等症状。重度出现急性左心衰症状,诸如呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等,甚至出现心源性休克。心音听诊可闻及肺动脉瓣第二心音亢进,反流杂音低调、递减。严重时出现第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。

二尖瓣反流的主要病理生理改变就是使左心房负荷加重,进而也使左心室的舒张期负荷加重。因此出现左心房压力的升高,进而引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高,使之扩张和淤血,左心室舒张期容量负荷增加,左心室扩大、肺动脉高压等一系列病理改变,最后导致心力衰竭、心律失常等的临床表现。

4、什么是二尖瓣脱垂?

当二尖瓣的瓣叶,或腱索,或乳头肌,或瓣环发生某些病变时,瓣叶在瓣口关闭后,越过二尖瓣环水平,进一步脱向左心房,就导致了二尖瓣脱垂。 二尖瓣脱垂还可发生于左心室收缩功能异常,特别是节段性收缩异常的时候,所以二尖瓣瓣叶的变长和松弛、腱索的变长或断裂、乳头肌功能不全或断裂、瓣环的结构异常均可造成二尖瓣脱垂。

5、为什么会出现二尖瓣狭窄?

形成二尖瓣狭窄的原因,急性风湿热为形成二尖瓣狭窄的主要原因,约占二尖瓣狭窄患者总数的80%-90%;纤维线样病变也可累及瓣下结构,导致二尖瓣狭窄;二尖瓣瓣环与瓣叶钙化、感染性心内膜炎合并较大赘生物、心脏肿瘤及心内膜纤维化等均可引起二尖瓣狭窄。

6、二尖瓣病变,修复还是置换?

作为手术医生,应该根据病人的临床症状,左心室大小及左心功能是考虑是否手术的决定因素。若考虑二尖瓣成形术,应提早手术,若计划行二尖瓣换瓣手术,考虑到人工瓣膜的并发症,可以等到患者出现左心功能不全时手术;对于儿童患者,以二尖瓣成形手术为主;对于60岁以上的老年患者,或者有生育要求的女性以及抗凝有难度的患者,应以生物瓣置换为主;对于中青年患者,应根据患者病变情况决定手术方式。

二尖瓣置换手术的主要适应于: 二尖瓣狭窄,瓣膜严重钙化; 二尖瓣狭窄,瓣膜严重挛缩,瓣下病变重,不能用成形方法修复者; 二尖瓣狭窄并关闭不全,后者不能用成形手术解决者; 单纯二尖瓣关闭不全,不能用成形手术纠正者

7、哪些二尖瓣病变可以修复?

二尖瓣能否成功修复主要取决于二尖瓣病变的原因。二尖瓣退行性病变更容易修复;结缔组织病变,例如马凡氏综合征,修复起来更困难。对于最常见的风湿性心脏病导致的二尖瓣病变,无论是二尖瓣狭窄还是关闭不全,约有一半患者有修复的可能。但是风湿性二尖瓣病变修复后,患者可能因为风湿活动的继续而接受第二次手术,即便如此,修复二尖瓣仍然比换掉二尖瓣更好。

8、二尖瓣置换,机械瓣和生物瓣哪个好?

有些病人会问,心瓣膜置换手术使用机械瓣还是生物瓣,这两种瓣膜区别较大。我们所说的生物瓣专指带支架的生物瓣,区别于无支架的生物瓣;所使用的机械瓣绝大多数为双叶瓣,很少使用碟型瓣。就全世界各年龄段患者的整体效果而言,使用生物瓣和使用机械瓣的患者,远期生存率没有太大差异,这两种瓣膜各有优缺点。

机械瓣耐久性好,但是患者术后需要终身吃抗凝药。假如患者有抗凝禁忌症,例如消化道溃疡伴出血、血液系统疾病或者没有条件进行凝血酶原检查,那么就不适合换机械瓣。

生物瓣的优点是患者术后只需抗凝治疗半年,但是,使用生物瓣面临的最大问题是瓣膜耐久性差,瓣膜损毁后患者只能再次手术换瓣。生物瓣并非适用于所有患者。因为慢性肾功能不全会导致血磷和血钙代谢异常,加速生物瓣的损毁,因此慢性肾功能不全的患者不适宜使用生物瓣;年轻人血钙代谢活跃,会导致生物瓣耐久性较差,因此也不建议年轻患者使用。

9、二尖瓣手术,微创与开胸有什么区别?

二尖瓣微创小切口手术有两种方法,一种是小切口直视手术(医生能直接看到心脏),另一种是小切口胸腔镜手术(包括更先进的机器人手术,医生通过镜头看到心脏)。就手术方法而言,微创更为先进。是否能够进行微创手术不仅要考虑 患者的意愿,同时还要根据患者的病情、体格、体型、有无其它合并症来决定能不能微创。

而开胸手术能直观地看着心脏进行手术操作。因此,目前国际上更多采用小切口直视下手术,既能实现切口小,又能让医生直观地看到心脏。

对于病人而言呢,应该需要和主刀医生协商一下,结合患者实际的条件来选择合适的术式。

二尖瓣疾病一直是值得关注的重要问题,这种疾病是非常不容易控制的,如果不能及早发现采取正确的方法进行治疗,容易引起各种不良后果,产生一系列连锁反应,所以我们一定要注意身体的变化!

原标题:上海市第六人民医院励峰:二尖瓣病变与微创治疗

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关键词:
二尖瓣,手术,瓣膜

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