名师讲堂丨鲁开智教授:烧伤患者的麻醉管理

2020
06/28

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米勒之声
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烧伤患者的麻醉管理来了,赶紧来看看吧!

本文由“围术期医学论坛”授权转载

烧伤在日常生活和工作中是很常见的损伤,可由热水、火焰、电流、化学物品等引起。大面积烧伤和特殊部位的烧伤是一种严重的外伤,除局部组织遭受严重的破坏以外,身体也可能受到强烈的刺激,内脏功能发生显著的改变。麻醉医生需熟悉此类患者的麻醉管理,以便在急诊条件下救治患者,或者在非急诊症情况下为后期的处置实施麻醉。

讲者介绍

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鲁开智教授

第三军医大学附属西南医院

重要观点

1、烧伤患者的容量管理、术中监测、术中保温面临巨大挑战。 2、只有不断创新才能轻松解决烧伤患者困难气道问题。 3、推荐实施舒适化的无痛换药。 4、针对烧伤患者采用可视化、多模式、个体化镇痛。 5、积极预防和处理各种术中、术后并发症。

烧伤患者麻醉管理新进展

麻醉容量管理

目前最新观念显示,大量公式在大面积烧伤切痂植皮手术中进行尝试,但给予的液体量往往大于实际需求量,因此需要结合多项指标进行综合判断,来指导烧伤患者的容量管理。根据文献报道,PICCO监测仪、FloTrac/Vigileo心排量监测仪的应用可以减少不必要的液体输注,减少术后并发症。

表1 烧伤病理生理特点和临床分期

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表2 烧伤患者药效学药代学的特殊性

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(1)大面积烧伤容量管理

◆有效血容量不足。

◆手术大、出血量大,难以估计。

◆容量监测手段有限。

◆病情复杂,多器官功能不全。

(2)电击伤容量管理

◆手术创面修复时间长。

◆可能涉及多肢体离断、多脏器损伤。

◆失血量多,体液流失大。

(3)游离皮瓣手术容量管理

◆手术时间长。

◆术中失血。

◆手术间体温升高或多个切口造成的隐性液体流失量大。

麻醉术中监测

麻醉监测进展

◆每搏变异量(SVV)能较好地反映烧伤患者血容量变化,且与心指数有显著的线性相关性。

◆血管外肺水指数(ELWI)指导麻醉术中容量管理具有重要意义。

◆混合静脉血氧饱和度(SvO2)/中心静脉氧饱和度(ScvO2)监测为组织氧供氧耗关系提供重要参考依据。

麻醉监测方面

◆心电图(ECG)干扰大。

◆SpO2无法测量。

◆动脉压(ABP)/中心静脉压(CVP)建立困难。

◆麻醉深度无法监测。

◆组织氧供氧耗不清楚。

◆麻醉药物的代谢不明确。

◆心排量(CO)、SVV等测量准确性有限。

术中保温问题

体温保护(大面积烧伤)

◆手术部位暴露、面积大。

◆大量冲洗液冲洗。

◆现有保温设备效果差。

◆环境温度、输液温度低。

困难气道的处理

◆气道评估。

◆适应证:烧伤后上呼吸道畸形。

◆0 min: 咪达唑仑2 mg iv,舒芬太尼5 μg iv,备纳美芬。

◆2 min:3%麻黄素或1%苯肾上腺素/2%利多卡因(1:3)纱布条塞鼻,40 °C~50 °C生理盐水热导管。

◆10 min:七氟醚2%~4%吸入睡着后,纤支镜注入2%利多卡因,鼻道、会厌、咽隐窝、声门上、声门下喷雾,同时评估声门情况,停用七氟醚。

◆15~20 min:再次吸入七氟醚2%~4%,待意识消失后,纤支镜插管。

无痛换药的麻醉管理

(1)无痛换药麻醉管理的特点和优点

◆时间短(拆钉、拆线、换药)。

◆医生操作方便、快捷。

◆小儿患儿多。

◆患者无痛苦。

◆换药效果好。

◆外科医生满意。

◆患者舒适。

(2)无痛换药的麻醉选择

◆大面积或者时间稍长-插管/喉罩。

◆时间短小-不插管,保持呼吸通畅。

◆吸入七氟醚3%~4%或者静脉靶控输注(TCI)异丙酚 2~2.5 μg/ml,并辅助使用少量镇痛药物(芬太尼或舒芬太尼)。

术后镇痛的管理

(1)可视化镇痛 可视化镇痛对于临床上患者出现的并发症能够及时有效地处理,其镇痛效果是个体化和多模式镇痛的有机结合。 (2)多模式、个体化镇痛。 多模式、个体化镇痛包括自  控静脉镇痛(PCIA)、硬膜外自控镇痛(PCEA)、自控臂丛镇痛(PCNA)。据文献报道,术中静注利多卡因(1.5 mg/kg负荷量,维持2 mg/kg泵注),能够减少术中阿片药物使用,有利于减轻烧伤患者术后疼痛,减少术后恶心、呕吐并发症。

西南医院麻醉科镇痛配方

◆PCIA:舒芬太尼150 μg+地佐辛5 mg+10 mg托烷司琼(150 ml)持续2 ml/h,单次1 ml。

◆PCNA/PCEA:罗哌卡因500 mg+舒芬太尼50 μg(250 ml)持续5~8 ml/h,单次5 ml。

术后并发症的预防和处理

(1)烧伤患者常见并发症

术中并发症

◆低血压。

◆低体温。

◆气道导管脱出。

◆气道分泌物堵塞。

术后并发症

◆疼痛(最常见)。

◆恶心、呕吐(占10%)。

◆术后皮瓣出血。

◆术后静脉导管感染、血栓形成。

◆皮肤压红、缺血。

(2)并发症的预防

◆采用多模式镇痛,避免术后恶心呕吐。

◆实施体温保护,避免寒战。

◆加强术后静脉、呼吸道导管护理,勤更换。

◆术中保护受压部位,避免压伤。

免责声明:

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。

—     END—     

米勒之声编辑部米勒之声,用心相伴

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关键词:
并发症,烧伤,麻醉

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