【蓝色县域.示范基地】上虞人医：沪、杭夹击下的慢病管理发展之路

记者：高天和 来 源： 健康县域传 媒

“做好常见病、多发病诊疗”“成为县域医疗中心”和“带动乡镇卫生院发展”，这是县级公立医院慢病管理发展的三大重要任务。浙江省绍兴市上虞人民医院多年来精心打造，已成为县域内医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头。

多年来，医院带领14家医共体内部单位服务着上虞百姓，慢病管理工作在当地取得了良好的成绩，上虞人民医院不仅完成了一项项任务，还摸索出了“以县级医院为核心，依托乡镇卫生服务中心服务慢病患者的双重管理模式”。为此，《健康县域传媒》特别专访了上虞人民医院院长赵之青，内分泌科主任屠伟平，一探带有上虞特色的慢病管理。

“三少一多”成为过去式，内分泌科建设标准国家顶级

上虞交通便利，处于大三甲医院林立的杭州和上海之间，驱车到这两个超级城市非常方便。加之整个区域内经济水平发达，当地群众在医疗层面的需求也更为精细。上虞人民医院要想留住患者，就必须学会和大三甲医院们和谐相处。 

同时，做好常见病、多发病诊疗，从而将这部分患者留在县级医院，达到分级诊疗的目的，防止县域内患者流失。  

上虞人民医院院长赵之青 

对待这一问题，赵之青有着自己的思考。他分析： “慢性病已经成为影响居民身体健康最为突出的因素，特别是糖尿病这种可以进行管理的疾病，处理得当，可以减轻患者痛苦，也可以节约更多医保资金。” 因此，2009年4月，上虞人民医院建立内分泌科，主攻糖尿病和甲状腺疾病，并且从一开始就按照顶级的专科标准来建设。 

赵之青说道，“建科之初，内分泌科是医生少，设备少，水平低，病人外流严重，呈现‘三少一多’的局面。最早期只有三个科室，两位医生，缺医少药，甚至只有动物胰岛素。在2016年成立独立的内分泌病房，医务人员逐渐充足,患者逐渐增多,医院在社会的影响力逐渐提高。 

通过实践探索，创造了有上虞特色的慢性病管理治疗体系,还对内分泌亚专科进一步细分,与上海瑞金医院等国内顶尖医院进行合作，进一步提升了区域内的综合诊疗实力。” 

好马还需配好鞍，高速发展的上虞人民医院内分泌科硬件设施上也不含糊。上虞人民医院率先引进了胰岛素泵治疗技术及动态血糖监护仪，糖尿病足诊断箱一台，肌电图检查仪一台，多台美国强生全自动快速血糖检测仪、尿微量白蛋白监测仪、糖化血红蛋白仪等。目前，上虞人民医院已拥有16台胰岛素泵及一台动态血糖监护仪，能快速、准确地进行多种糖尿病相应指标的测定，使患者能得到及时、准确的诊断和治疗。 

内分泌科高速发展最重要的就是人才，该院内分泌科主任屠伟平谈及了自己的看法： “首先，必须熟练掌握基本诊疗技能；其次，要说老百姓听得懂的话，因为我们面对的大多是老年患者，需要反复讲解沟通，所以医生和护士不能太内向，要有一定的沟通技巧。在专业上也一定要不断突破，科室还编制一本《内分泌疑难病例集》，供实习生、进修生学习。强大的人才能构筑强大的专科，县域内更要发展自己的业务人才。” 

对于医共体内部成员单位，医院定期派人下去讲课，将慢病管理技术下沉基层，做好技术代教，切实提高了当地基层医疗服务能力和管理水平。

上虞人民医院内分泌科主任屠伟平 

赵之青告诉记者， 内分泌科建设最大的受益者就是当地群众。以前的慢病防控标准和规范都不统一，随着医院数据化、信息化的建设，信息孤岛等制约慢病管理的瓶颈问题在逐步解决。让患者就医更加便利，就医成本也更低。 

据屠伟平介绍，目前的“网上医院”主要面向慢病复诊病人，医生只要网上问诊后就可以快速开具处方，享受网上医保直接报销和药品配送到家服务，不仅做好了常见病、多发病诊疗，还带动了其他区域内医疗机构的整体发展，更好的带动了上虞地区的医疗事业发展。

全方位提升慢病管理能力的“上虞办法”

慢病管理主要是为群众提供安全、有效、方便、价廉的服务。说起来容易做起来难，慢病管理群众普遍面向老龄化群体，这对于信息化医院建设的普及带来一定难度。赵之青带领上虞人民医院一点点想办法，突破这些难题。例如，网上医院的医生可以利用碎片化时间，通过语言、文字、视频等与病人进行交流，进行服务与线上续方等，这就对线下实体医疗卫生机构的服务进行了补充和延伸。同时，大力发展“最多跑一次”的管理模式，结合现阶段新冠肺炎防控工作，有效的解决当地群众看病难、配药难的问题。

另一方面，为更好地对当地老年群体进行慢病管理，对患者的数据进行实时监测，上虞人民医院想出了这样的办法。 

屠伟平介绍说，“如果固执的坚持互联网诊疗流程，不仅无法满足老年患者的需求，还会严重影响医疗质量。医院采取了给老年患者发短信的办法，一个是很多老年人都会用短信功能，再一个是大多数手机号码绑定的都是老年人儿女的手机号，有了问题年轻人的反应速度也更快。” 

赵之青对上虞人民医院慢病管理的目标是，不仅要让看病就医更方便，还要更舒适。对建设县域医疗中心的问题上赵之青眼光独到，他非常看重医院的“互联网+”建设。目前，已经开通心内科、内分泌科、肿瘤内科、神经内科、皮肤病科等5个科室，有10余位专家，5位药师提供在线医疗服务，涉及高血压、糖尿病、慢性肝病、慢性肾病等常见慢性病200多个药品的线上续方。在起初遇到部分县域内群众信息化观念落后等问题，医院也是通过宣教等多种方式普及慢病管理知识。 

记者获悉，在学科带头人屠伟平的引领下，整个内分泌科医护人员积极探索出自己的上虞“良方”。 

例如，在糖尿病预防上，成立糖尿病俱乐部、设专职教育医生和护士，开展糖尿病的日常咨询及随访工作；他们开发糖尿病管理软件，成立糖尿病管理中心，并通过云端技术随访、宣教、管理，大大提高了糖尿病患者血糖达标率。 

此外，内分泌科的护理团队还开展了糖尿病足治疗中心、四肢多普勒血流监测及浅感觉阈值测定项目、甲状腺穿刺项目和睡眠呼吸监测项目等。 

亦步亦趋，不断前行。上虞人民医院内分泌科已经成为上虞区临床重点医学专科，门诊量也不断增加，在院领导的大力支持下，慢病管理上虞人民医院也赢得了先机，2015年上虞区慢性病联合诊疗指导中心设在了上虞人民医院。通过与基层首席医生协作开展慢性病联合诊疗，上虞人民医院内分泌科的探索成果辐射到了各个社区，这为日后的区域内分泌代谢慢病管理模式打下基础，也打通了医院和各社区之间的双向转诊渠道。 

上虞人民医院也在近几年挂牌“蓝色县域”交流基地，作为糖尿病预防与控制相关卫生政策研究和县域内分泌学科发展助力工程试点交流基地，为全国县级医院提供学习参考样板。

借力打力，超大城市的三甲成为医院发展新引擎

凭借着上虞人民医院全体医护人员的精进与努力， 该 院的消化内科成为绍兴市级临床医学重点学科，心内科、骨科、泌尿科成为浙江省县级医学龙头学科建设单位，心内科、神经内科、骨科、泌尿肾病中心、内分泌科、放射科、检验科、护理学科成为上虞区临床医学重点学科。 

上虞人民医院不仅早于大多数县级医院建立内分泌科，主攻糖尿病和甲状腺疾病，持续加大人才培养和设备更新，一系列操作使得慢病管理更好的开展。

通过向更优秀的医院学习，上虞人民医院正在不断超越自己。记者了解到，上虞人民医院近几年来与上海华山医院、上海红房子医院、上海肿瘤医院、上海中山医院、上海长征医院、上海九院、浙医一院、邵逸夫医院、浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院、浙江省妇产科医院等浙江省内外知名医院在22个专科领域开展合作。在医院的整体发展规划上，更是与上海瑞金医院，浙医二院上虞分院，省儿童医院开展协作，让医院整体实力得到长远提升。 

2017年9月，该院还设立了全国首家县级医院“国家标准化代谢性疾病管理中心”（MMC）。 

MMC的设立更好的方便了患者就医.记者在实际参观过程中了解到，MMC患者只需要在中心挂一次号，就能完成一系列的相关科室综合检查，医生再通过相关检查结果给予标准化诊疗方案和规范化管理。此外，患者在居家期间还可以通过MMC管家APP自主上传血压、血糖、血脂等相关数据，使医生更好的了解患者相关指标，调整处方意见，开展慢病宣教。患者不再需要跑来跑去，自MMC成立以来，已服务患者13000余人次。 

要想真正实现“大病不出县”的目标，赵之青认为，县级医院必须要有与大型三甲医院同质化的医疗服务。 

值得一提的是，近年来，浙江省委省政府启动“双下沉、两提升”工程，旨在通过“人才下沉，资源下沉”，引导城市优质医疗卫生资源流向基层，强化基层医疗卫生服务体系建设，以帮助基层医疗卫生机构“服务能力提升、服务效率提升”。上虞人民医院抓住机会，在这一政策主导下，上虞人民医院一方面主动攀亲省内外顶尖医院，建立各类合作关系，同时尝试推进自身优质资源下沉乡镇，促进基层医疗机构医疗“脱贫”。 

但与上级医院合作中，赵之青觉得对本地患者来说是享受到了部分高端医疗资源，但对医院真正的业务发展、学科建设还远没达到上虞人民医院该达到的水平。 

要全面提升各专科诊疗能力，在医院管理、医疗技术、人才培养、学科建设、教学科研等方面，上虞人民医院通过和更优秀的医院合作，进行多方位、多层次、多形式的协作指导。同时，还充分利用医疗互联网远程优势，和上级指导医院共同建立远程医疗服务平台。 

此外，屠伟平还介绍道， “上虞人民医院医共体内部电子病历已实现双向互通，可以上下级医共体单位共同完善电子病历。下级医共体单位对慢病管理患者诊疗数据进行更新，上级医院在线问诊可以及时看到最新数据。医院还建立了居民—社区卫生服务中心—综合性医院—疾控中心的链式数据共享网络，让整个慢病管理有效运转，上级医院医生能较为及时的诊疗患者，家庭医生能得到开药的盈利收入，群众就医更加方便。”