历经风雨，阿司匹林仍是ASCVD二级预防“硬核”之选！
基石地位依旧，阿司匹林一直是抗血小板治疗的优选药物。
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的预期寿命和生活质量主要取决于心血管病二级预防的质量。除改善生活方式和降压降脂等危险因素控制措施之外，抗血小板药物治疗仍是ASCVD二级预防中的核心策略之一，其心血管获益早已得到广泛认可。
阿司匹林作为目前应用最为广泛的抗血小板药物，一直是各国权威指南的一线推荐。但是近年来随着新型抗血小板药物不断问世，临床选择也逐渐多样化。那么，阿司匹林是否还能在ASCVD的二级预防中依然保持基石地位呢？
答案显然是肯定的！
01
回顾往昔，
阿司匹林奠定抗血小板治疗的基石地位
在ASCVD二级预防这一领域，阿司匹林具有众多的经典临床研究，其中不得不提的就是20世纪80年代的第二次国际心肌梗死存活者研究（ISIS-2）[1]。ISIS-2研究发现：在急性冠脉综合征（ACS）患者中，与安慰剂相比，阿司匹林能够显著降低短期死亡率和长期死亡率（-23%, p<0.00001）。
这一结果很快得到其他研究的证实，从而确立了抗血小板药物尤其是阿司匹林在ASCVD治疗中的基石地位，为ASCVD的治疗和预防带来了革命性的改变。
02
从那时起，
阿司匹林一直是ASCVD患者抗血小板治疗的优选药物
值得注意的是，近年来尽管ASCVD二级预防相关治疗措施逐渐增多、管理理念也逐渐完善，但是阿司匹林在ASCVD防治中的地位仍然坚如磐石。
2009年国际抗栓试验协作组（ATTC）荟萃分析[2]纳入了16项阿司匹林二级预防随机试验，结果显示阿司匹林可显著降低严重血管事件风险19%（6.69%/年 vs 8.19%/年，P<0.0001）和冠状动脉事件风险20%（4.3%/年 vs 5.3%/年,P<0.0001）、降低全因死亡率10%（RR=0.90，95%CI 0.82~0.99，P=0.02）、降低缺血性卒中风险22% （0.61%/年 vs 0.77%/年，P=0.04）和全部卒中风险 19%（2.08%/年 vs 2.54%/年，P=0.002）。ATTC荟萃分析用详实确凿的数据再次证实了阿司匹林在当代ASCVD二级预防中的心血管获益。
表1：ATTC 荟萃分析
03
再看今朝，
阿司匹林任凭风浪起、稳坐钓鱼台
俗话说“人红是非多”，近年来不同靶点的新型抗血小板药物不约而同地将阿司匹林作为对照，开展了多项非劣效性或优效性临床对照试验，试图取代阿司匹林。但是这些试验均未显示出明确的优势。
缺血性事件高危患者氯吡格雷与阿司匹林比较试验（CAPRIE）[3]：
是一项随机、双盲、国际性临床研究，共纳入新发缺血性卒中、心肌梗死或有症状的周围血管病（PAD）患者19185例患者，比较氯吡格雷与阿司匹林二级预防缺血事件的效果和安全性，平均随访1.9年。结果显示，在心梗亚组中氯吡格雷较阿司匹林并不降低复合心血管事件风险，同时在出血并发症发生率也无差异。
急性卒中或短暂性脑缺血发作阿司匹林或替格瑞洛治疗试验（SOCRATES）[4]：
是一项国际多中心、随机、双盲、双模拟、平行组优效性试验，比较替格瑞洛与阿司匹林在卒中患者中二级预防的效果和安全性，共纳入急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者13199例，疗效随访90天及安全性随访120天。结果显示，两组在减低卒中复发、心肌梗死或死亡复合事件风险方面无差异；替格瑞洛组大出血风险与阿司匹林相似，但呼吸困难比阿司匹林更常见 （6.2% vs. 1.4%） 、停药风险更高 （17.5% vs. 14.7%） 。
冠状动脉旁路手术患者替格瑞洛与阿司匹林联用或单用大隐静脉通畅率试验（DACAB）[5]：
是一项前瞻性、随机、开放标签、平行对照的中国多中心临床试验，比较替格瑞洛与阿司匹林在冠状动脉旁路移植术患者中的疗效和安全性，共纳入500例CABG术后患者。结果显示，单用替格瑞洛组与单用阿司匹林组在1年大隐静脉桥通畅率方面无差异；替格瑞洛的任何出血事件均不低于阿司匹林。
因此，目前的各项头对头比较研究均不能证明新型抗血小板药物优于阿司匹林，而阿司匹林作为二级预防经典抗栓药物，其基石地位在不断挑战中也愈发显得不可撼动。
04
权威指南一致推荐，
阿司匹林仍为优选
基于上述丰富的循证证据，各国权威指南仍一致推荐阿司匹林作为ASCVD二级预防的一线药物。
《ESC慢性冠状动脉综合征管理指南2019》[6]建议，所有慢性冠脉综合征患者均应接受长期抗栓治疗，并优先推荐阿司匹林作为优选抗血小板药物，而其他抗血小板药物仅作为阿司匹林不可耐受时的替代选择（表2）。
表2：《ESC慢性冠状动脉综合征管理指南2019》抗血小板治疗建议
《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南2018》[7]推荐建议，所有 SCAD 患者每天服用小剂量阿司匹林（A类证据水平）。若不能耐受阿司匹林，建议每日服用氯吡格雷（B类证据水平）。
表3：《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南2018》抗血小板建议
总 结
阿司匹林是ASCVD患者二级预防的基石，其疗效确切、价廉物美、可及性高，获益远大于风险。迄今为止的多项头对头比较随机对照试验结果表明，新型抗血小板药物并不优于阿司匹林。因此，阿司匹林仍然是各国指南一致推荐的优选抗血小板药物，适用于所有无禁忌证的冠心病、缺血性卒中和外周动脉疾病患者。
参考文献：
[1] Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1988 Aug 13;2(8607):349-60.
[2] Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, et al. Aspirin in the Primary and Secondary Prevention of Vascular Disease: Collaborative Meta-Analysis of Individual Participant Data From Randomised Trials. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1849-60.
[3] CAPRIE Steering Committee. A Randomised, Blinded, Trial of Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39.
[4] S Claiborne Johnston, et al. Ticagrelor Versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43.
[5] Qiang Zhao, et al. Effect of Ticagrelor Plus Aspirin, Ticagrelor Alone, or Aspirin Alone on Saphenous Vein Graft Patency 1 Year After Coronary Artery Bypass Grafting: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Apr 24;319(16):1677-1686.
[6] Bax, J.J., et al., 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2020. 41(3): 407-477.
[7] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 等.稳定性冠心病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2018,46(9):680-694.
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