围麻醉期突发大出血和失血性休克的典型案例分享

2020
06/24

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麻醉MedicalGroup
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围麻醉期,患者突发大出血和失血性休克,生命进入倒计时的同时,准确评估、有效救治是关键。

围麻醉期,患者突发大出血和失血性休克,生命进入倒计时的同时,准确评估、有效救治是关键。

患者,男性,33岁,体重约70kg,身高约175cm。因斗殴致身体多处刀刺伤2小时,其中左胸部刀刺伤后,刺刀尚未拔出,被人急送入医院。

都是打架惹的祸!生命可贵,退一步、海阔天空!

入院时神志淡漠,血压80/45mmHg,心率125次/分,呼吸25次/分。急性病容,面色苍白、四肢湿冷。

以上生命体征以及临床表现,符合休克代偿期表现。此时挽救,将有很大机会不留后遗症。

初步诊断:全身多发伤,失血性休克;心肺刺伤,心包积液,胸腔积液;左下肢刀刺伤。

需要注意的是,多发伤一般不致命,但也有失血性休克的可能。心脏刺伤是致命的,心包积液导致心脏压塞,将导致心功能急剧下降。胸腔积液可能影响呼吸功能,但血胸首先是失血性休克。

半小时后因血压测不出,紧急入手术室拟行剖胸探查术。

错失半小时的黄金抢救时间!

麻醉科已行紧急气管插管及中心静脉穿刺置管。

很多医院的急诊科严重依赖麻醉科,这可能是患者安全中的薄弱环节。

入室后立即连接麻醉机机械通气,顺式阿曲库铵10mg推注,监测血压60/45mmhg,心率130 次/分,SpO2 90%。

需要注意的是,此时的血氧饱和度为90%,说明肺氧合或者末梢灌注出现了问题。

边手术边直接动脉穿刺测压,并快速准备血液回收机。此时血气示: pH 7.15,PCO2 40mmHg,PO2 210mmHg,HCO3 13.6mmol/L, BE -15.6mmol/L,K 3.2mmol/L,乳酸2.7mmol/L。

pH、HCO3以及BE,直指代谢性酸中毒,且相对严重。从乳酸值不高来看,缺血、缺氧可能没那么严重。

血红蛋白78g/L,血细胞比容23%。多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、KCl 1g加门冬氨酸钾镁10ml持续泵注,碳酸氢钠纠酸。

中心静脉压23mmHg,考虑有心脏压塞,输血、输液速度减慢。

开胸后发现,右心室破裂约0.5cm,心包切开后立即快速输血输液。心脏修补后,心脏很空,再次快速输血输液。

不久发生心室颤动,立即心脏20J两次电除颤。

输血、输液及升压药应用,心肌收缩力良好,但血压仅能维持70~ 80mmHg。

血红蛋白监测有持续下降趋势,因此考虑有其他部位的活动性出血存在。

再次检查下肢伤口,发现左下肢张力很高,伤口处原来包扎的敷料已全部被血浸透,腿部下手术床上也有存血,左下肢足背动脉搏动弱。

立即剖开行动脉探查术,发现左腿股动脉破裂,加闭后行修补术。

修补后经输液、输血及升压药的应用,血压逐渐维持到90 ~ 100mmHg,心率降至100次/分。

手术历时3.5小时,出血约8000ml,输12U红细胞、10U新鲜冷冻血浆、10U冷沉淀。自体血液回收后,再回输2000ml。

输注平衡液3000ml,羟乙基2500ml,尿量约100ml。容量及循环稳定后,应用呋塞米20mg。

手术结束时,手术野仍然有较多渗血,且无凝血块。监测弥散性血管内凝血指标: PT、APTT较术前延长2倍,血小板为60X10^9/L,纤维蛋白原为0,D-二聚体阳性。

此时,已可以诊断弥散性血管内凝血。

立即输入凝血酶原复合物4U、纤维蛋白原6g,浓缩血小板短时间血库不能提供。渗血逐渐减少,应用多巴胺和多巴酚丁胺6微克/(kg·min),硝酸甘油5微克/(kg·min)。

升压的同时,不要忘记改善微循环。之后,去甲肾上腺素逐渐减少后撤出。

出手术室时,血压110/60mmHg,心率100次/分,中心静脉压9mmHg。

中心静脉压明显下降,说明心脏压塞得到解除,同时提示心功能良好,有效容量也可。

血红蛋白升至88g/L,血细胞比容26.1%,血气及电解质正常,血乳酸3.5mmol/L,带气管导管回ICU进一步治疗。

术后随访,24小时拔气管导管,两周后痊愈出院。

您认为此病例的抢救还有哪些地方可以做得更好?欢迎留言讨论~

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
失血性休克,胸腔积液,纤维蛋白

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