302例老年食管癌患者生存时间的影响因素分析

刘晶晶1，刘漪珊2，朱磊1，鲁嘉驹1，师将1，薛鸿1，岳翰逊1，刘健3

1. 兰州大学第一临床医学院（兰州  730000）

2. 中山大学医学院（广州  528400）

3. 兰州大学第一医院 重症医学科（兰州  730000）

通信作者：刘健，Email：medecinliu@sina.com

关键词：老年；食管癌；生存时间；影响因素；治疗

引用本文：刘晶晶, 刘漪珊, 朱磊, 鲁嘉驹, 师将, 薛鸿, 岳翰逊, 刘健. 302例老年食管癌患者生存时间的影响因素分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(1): 83-87. doi: 10.7507/1007-4848.201804058

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摘要

目的 探索可能影响老年食管癌患者生存时间的因素。

方法 回顾性分析 2012 年 1 月至 2016 年 10 月在兰州大学第一医院、甘肃省肿瘤医院入院治疗 302 例食管癌患者的资料。采用 Kaplan-Meier 法对生存时间进行估计并进行单因素分析，生存曲线用 log-rank 进行检验，在单因素分析后对生存时间有意义的因素进行Cox 比例风险模型的多因素分析。

结果 最终纳入 302 例患者，男 231 例、女 71 例，平均年龄（66.0±6.0）岁。单因素分析显示，患者年龄、肿瘤分期、肿瘤部位、生存质量卡氏评估（KPS） 评分以及治疗方式均为预后相关因素（P<0.05）。Cox 比例风险多因素分析显示，患者年龄以及治疗方式是影响食管癌患者预后的独立因素（P<0.05）。年龄≤70 岁的患者预后优于>70 岁的患者，单纯化疗与单纯手术生存情况远优于单纯放疗。

结论 年龄、治疗方式是老年食管癌患者生存时间的独立预后因素。

正文

食管癌是高发的消化道恶性肿瘤之一，死亡率居全球第 6 位[1-2]，在我国恶性肿瘤死亡率中位居第 4 位[3]，尽管随着医疗技术的进步，针对食管癌的研究越来越精准，但是无论在发达国家还是发展中国家，对于食管癌的治疗现状依旧不尽人意，并且发病趋势越来越老龄化，在 75～80 岁之间达到发病高峰[4]。大量证据推荐以手术为基础的新辅助放化疗或根治性同步放化疗做为目前中晚期食管癌的主要治疗方式[5]。对于老年患者而言，各项机能已远不如年轻患者，上述治疗方式是否完全适合老年患者依旧需要探索讨论。患者治疗后的生存预后是评价治疗效果的重要指标，其又与各种因素相关，本研究通过对老年食管癌患者进行回顾性分析，研究影响老年患者预后生存的主要因素，以及分析目前临床上针对老年患者的不同治疗方式选择的现状和治疗效果的对比。

1   资料与方法

1.1   临床资料

收集 2012 年 1 月至 2016 年 10 月在兰州大学第一医院、甘肃省肿瘤医院入院治疗的食管癌患者，包括患者基本信息、临床分期、肿瘤部位、治疗方式，并随访收集患者总生存期（overall survival，OS）及肿瘤无进展生存期（progress-free survival，PFS）。

纳入与排除标准：（1）纳入患者的患者资料均完整，能够获得研究所需的基本信息；（2）所有患者均临床确诊为食管鳞癌，据国际抗癌联盟-美国癌症联合会（UICC-AJCC）推出的第 7 版食管癌 TNM 分期[6]，根据患者入院的内镜检查，病理活检及相关影像学检查确诊为食管鳞状细胞癌患者；（3）至随访结束或死亡，所有患者均只接受单纯放疗或单纯化疗或单纯手术治疗；（4）患者年龄均≥60 岁，排除患有严重其他等器官疾病或患有其他恶性肿瘤的患者。

1.2   治疗方法

单纯放疗组根据患者情况行姑息性放疗、三维适形放疗（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）或者普通二维放疗，所有放疗方式均避开骨髓照射。（1）姑息性放疗照射范围为长度超过病变两端各 2～3 cm 左右，照射剂量为 DT50～60 Gy/25～30 次/5～6 周；（2）二维普通照射：纵向超过病变 3～4 cm，横向外放 1～2 cm，照射剂量为 DT30 Gy/15 次；（3）3D-CRT：通过 CT 重建患者肿瘤的三维结构，照射剂量根据具体部位设定。

单纯化疗组根据患者情况进行全面分析后行适合患者的化疗方案，化疗药物不限。

单纯手术组行经右胸、腹正中、左颈三切口食管癌根治术（McKeown 术：采用气管插管全身麻醉，经右侧胸第 6 肋间后外侧做胸壁切口，进胸后游离食管，再取平卧位取上腹部正中切口，游离胃，采用颈部胃-食管吻合）或在腔镜下行食管癌切除术，常规行二野淋巴结清扫术。

1.3   随访

采用电话或门诊复查形式对所有患者进行随访，随访内容包括基本信息（年龄、性别、户籍、入院生活质量）、诊断情况（肿瘤位置、肿瘤分期）、治疗情况（放疗、化疗、手术）。

随访日期截至 2017 年 3 月 1 日。OS 为确诊日期或首次治疗开始日期至死亡日期或随访终止之间的时间；PFS 定义为自患者入院起至患者出现肿瘤复发或远处转移或随访终止时间。

1.4   统计学分析

使用 SPSS23.0 统计软件进行统计分析，采用 Kaplan-Meier 法对生存率进行估计并进行单因素分析，生存曲线用 log-rank 进行检验，在单因素分析后对生存时间有意义的因素进行 Cox 比例风险模型的多因素分析。计数资料采用卡方检验，以 P<0.05 表示差异有统计学意义。

2   结果

2.1   随访

按照纳入排除标准，共收集到 302 例符合条件的患者，随访时间为 5～63 个月，其中失访 31 例，失访率 10.3%，男 231 例、女 71 例，平均年龄（66.0±6.0）岁，根据患者接受的治疗方式将患者分为三组，其中单纯化疗组 86 例，单纯手术组 148 例，单纯放疗组 68 例。三组患者在年龄、性别、生存质量卡氏评估（KPS）评分以及肿瘤临床分期方面差异有统计学意义（P<0.05）；见表 1。

2.2   生存预后的影响因素分析

2.2.1   总生存期

所有患者中位 OS 为 20 个月，采用 Kaplan-Meire 法分别对可能影响食管癌患者总生存期的因素进行单因素分析（表 2），将单因素分析中可能影响因素进行多因素 Cox 风险比例模型综合分析，分析结果显示：患者年龄、治疗方式是影响食管癌患者 OS 的主要因素（P<0.05）；见表 3。

2.2.2   无进展生存期（PFS）

PFS 为 14 个月，并对影响患者 PFS 的因素做相同分析（表 2），分析结果显示：患者年龄、治疗方式依旧是影响患者 PFS 的主要因素；见表 4。

2.2.3   预后因素分组生存曲线

对食管癌患者生存预后独立影响因素分别作生存曲线比较，并采用 log-rank 进行检验；见图 1、图 2。

3   讨论

本研究发现，患者年龄、治疗方式是影响患者生存时间的独立危险因素。研究中年龄>70 岁患者的生存期明显短于≤70 岁的患者的生存时间，老年患者常伴随各器官功能减退、免疫力下降，以及各种慢性疾病，在选择治疗策略时，临床医生除了根据肿瘤的病理特征、临床分期进行治疗策略的选择，还要考虑到患者基础生理状态以及要衡量不同治疗方式对患者预后生存、生活质量的意义。临床治疗中，普遍存在当患者年龄过大时，偏向选择相对保守的治疗策略，这有可能会造成某些年龄较大的患者并未接受到更适合的治疗，进而影响患者生存时间。本研究得出年龄与生存时间成负相关，其一方面考虑到患者自身的身体状况，其次还要考虑到是否因为患者年龄过大，临床治疗方式的选择也影响了患者生存时间。

本研究纳入的患者均为选择单一治疗方式的患者，单纯化疗与单纯手术相比，无论是单因素分析还是 Cox 风险比例综合分析，两者之间差别不大，但是单纯放疗与二者相比，却有明显的差异。在单纯放疗组中，纳入的患者年龄>70 岁的患者比例远远高于单纯化疗及单纯手术组（63.2% vs. 40.1% vs. 35.7%）。患者肿瘤临床分期在 3 组之间也有明显差异，临床分期已证实与预后生存相关[7]，单纯放疗组中Ⅳ期食管癌患者比例远超另外两组（14.8% vs. 2.3% vs. 3.4%）。目前放疗技术越来越先进，3D-CRT 或调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）能使放疗剂量分布与靶区吻合，大大降低了对肿瘤周围正常组织的放射损伤，尤其 IMRT 更能从剂量学上优化放疗计划[8]，明显提高患者耐受度。同时有研究[9]显示化疗对于患者的生存预后并没有起到改善作用，甚至有可能增加患者因转移死亡的比例，提醒临床医生对老年患者的化疗药物使用应更加慎重。也有研究表明[10-11]，对于合并症较少的老年食管癌患者，放化疗联合可以考虑应用，但对于大多数老年晚期患者而言，单纯放疗依旧是一种不错的选择。

在本研究中，中上段食管癌中位生存期远超下段食管癌（27 个月 vs. 30 个月vs. 20 个月），与之前研究[12-15]结果相同，这可能与食管解剖结构相关，下段食管空间相对于中上段食管较大。因此，下段食管癌的病变范围相对于中上段可能更大，发现时机会相对较晚，因此下段食管癌的预后低于中上段食管癌。男性发病率远高于女性是食管癌发病的重要特征[16]，但在此研究中性别并不是患者生存时间的独立危险因素，也许与本次研究纳入的样本量过少，无法达到检验效能有关。

大量研究基本肯定了以手术为基础的放化疗联合对年轻食管癌患者或者身体素质较好的患者具有显著的疗效[17-18]，对于晚期食管癌有研究提倡采用单纯放疗或放化疗联合[19]，但是对于老年晚期食管癌患者而言，同时具有老年人身体素质较差、器官功能衰退、治疗的耐受度降低的缺点和晚期食管癌的发病特征，以上均会影响患者的治疗方式的选择以及治疗效果，因此需要多样本量以及更高质量的研究去探索讨论适合老年食管癌患者的治疗方式。

本研究为临床回顾性研究，不能根据患者基本情况进行随机分组，因此三组患者基本情况存在明显差异，最终结果数据也存在偏倚，尤其单纯放疗组大部分为年龄>70 岁、KPS 评分较低的Ⅳ期患者，这对三种治疗方式针对老年患者的优劣性产生较大影响；其次本次研究纳入样本量较少，大部分为电话随访，事件发生的具体时间易因为家属记忆偏差产生回忆偏移，最终影响分析结果。食管癌患病年龄趋于老龄化，且居民寿命相对于以前也大有延长，因此老年食管的治疗是临床治疗主要任务，因此依旧需要大样本多中心的前瞻性研究，为临床治疗老年食管癌患者提供参考。