微创食管癌切除术“免管免禁”快速康复学习过程分析

刘宝兴1，马海波1，李印1, 2，秦建军1, 2，张瑞祥1，刘先本1，邢文群1

1. 郑州大学附属肿瘤医院 胸外科（郑州  450008）

2. 中国医学科学院肿瘤医院 胸外科（北京  100021）

通信作者：刘宝兴，Email：b.x-liu@foxmail.com；李印，Email：liyin825@aliyun.com

关键词：  食管癌；微创食管癌切除术；快速康复外科；免管免禁

引用本文：刘宝兴, 马海波, 李印, 秦建军, 张瑞祥, 刘先本, 邢文群. 微创食管癌切除术“免管免禁”快速康复学习过程分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(7): 642-647. doi: 10.7507/1007-4848.201810041

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摘要

目的  探讨微创食管癌切除术“免管免禁”快速康复学习曲线。方法 分析 2017 年 11 月至 2018 年 8 月在郑州大学附属肿瘤医院接受“免管免禁”快速康复治疗 38 例食管癌患者的临床资料，其中男 26 例、女 12 例，年龄 42～79 岁。胸上段食管癌 4 例，胸中段食管癌 22 例，胸下段食管癌 12 例。结果 38 例接受微创食管癌切除术“免管免禁”快速康复处理措施的患者术后平均第 1.7（1～4）d 经口进食，术后平均住院时间 7～22（9.3±3.5）d，术后发生肺炎/肺不张 5 例（13.1%）、心律失常 3 例（7.9%）及呼吸衰竭 1 例（2.6%）、总的心肺系统并发症 8 例（21.0%）、发生声音嘶哑及可控的进食呛咳 5 例（13.1%）、吻合口瘘 1 例（2.6%）、颈部切口积液感染 1 例（2.6%）、纵隔积气感染 1 例（2.6%）及胃排空障碍 2 例（5.2%），总并发症发生率 31.6%。无患者死亡。完成 26 例微创食管癌切除术“免管免禁”处理措施后，手术时间及并发症能够达到相对稳定的状态，进入学习曲线的平台期。结论 微创食管癌切除术“免管免禁”快速康复外科在技术上是安全可行的，其在缩短患者术后住院时间、减轻放置鼻胃管、营养管不适上具有优势；微创食管癌切除术“免管免禁”处理的学习曲线大约为 26 例。

正文

食管癌是有中国地域特色的高发恶性肿瘤，手术切除加二野/三野淋巴结清扫是可切除食管癌的首选治疗方法。食管癌切除术手术创伤大、术后并发症发生率高、恢复慢是困扰食管外科的难题[1-2]。近年来微创食管癌切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）的推广使得加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念得到了部分食管外科医师的重视和认可[3-5]。李印教授率先践行 MIE、“免管免禁”等加速康复治疗措施并证实了其可行性，但更多的外科医师进行临床实践验证其可行性、安全性是推广“免管免禁”加速康复治疗措施的必要路径[6]。本研究回顾 38 例应用 MIE“免管免禁”加速康复治疗措施的患者临床资料，描述食管癌 MIE“免管免禁” ERAS 的学习曲线并为其推广提供参考。

1   资料与方法

1.1   临床资料

MIE“免管免禁”入组标准为：已行胃镜检查并有明确的病理诊断、临床评估可手术完整切除的食管癌患者，其它标准同既往报道[7]。所有入组患者常规行胸部增强 CT 和颈部、腹部彩超，并进行术前临床分期。采用国际抗癌联盟（UICC）第七版 TNM 分期，T3 及 N1 以上临床分期的患者术前新辅助化疗 2 周期（紫杉醇+奈达铂）。严重糖尿病、颈部淋巴结转移需要三野清扫的患者予以排除。2017 年 11 月至 2018 年 8 月，共 38 例食管癌患者在郑州大学附属肿瘤医院接受 MIE-McKeown+二野淋巴结清扫并给予“免管免禁”等快速康复处理措施[8]，其中男 26 例、女 12 例，年龄 64.5（42～79）岁。1 例患者因右上肺磨玻璃病变同期行右上肺后段+前段外侧亚段切除和系统淋巴结清扫术。胸上段食管癌 4 例，胸中段食管癌 22 例，胸下段食管癌 12 例；8 例患者有糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、高血压、肺癌共患病。手术均由同一组外科医师完成，食管重建的器官选择胃。患者一般资料见表 1。

1.2   手术方法

MIE-McKeown 手术步骤与既往报道相同[7]。胸腔操作完成后从第 9 肋间操作孔放置 14F 佰通管沿膈肌脚、食管床直达颈部充当胸腔/纵隔引流管。制作管状胃并浆膜化，将管状胃经食管床牵引至颈部，手工端侧分三层吻合（李氏吻合）[9]，吻合完毕后调整纵隔管管头至颈部吻合口周围同时充当颈部引流管。清扫胸野和腹野淋巴结包括食管旁、隆凸下、后纵隔、喉返神经旁淋巴结、胃左和贲门旁淋巴结，食管旁淋巴结及其邻近脂肪组织进行整块切除。

1.3   术后管理及并发症评估

术后患者在麻醉恢复室清醒后拔出气管插管回病房监护治疗，如患者因麻醉恢复差等原因则在 ICU 进行辅助呼吸拔出气管插管后再转回病房。患者综合情况较好，术后预约上消化道泛影葡胺造影证实无吻合口瘘，开始经口进半流质食物，指导患者咳嗽时按压颈部切口以减轻吻合口张力，食物充分咀嚼后再吞咽，如患者有进食呛咳指导患者行“勾头收喉吞咽”减少呛咳，患者能顺利进半流质、切口愈合良好、平走无不适，可以出院。术后并发症以术后 2 周为截点，围手术期死亡定义为术后 30 d 内死亡。

2   结果

为平衡可能的医疗“法律”风险，初期的 5 例患者经上消化道泛影葡胺造影证实无吻合口瘘后按照阶梯递减法分别从术后第 4 d、第 3 d、第 2 d 经口进半流食，其余 33 例患者术后第 1 d 预约上消化道泛影葡胺造影证实无吻合口瘘后开始经口进食，行 MIE“免管免禁”等快速康复措施处理的患者术后平均进食时间是术后第 1.7（1～4）d。MIE 平均胸部操作时间 70～150（112±23）min，平均腹部操作时间 50～120（78±19）min，平均胸腹部操作时间 150～230（189±21）min，平均颈部操作时间 50～90（67±12）min。术后无患者在 ICU 行辅助呼吸治疗，术后平均住院时间 7～22（9.3±3.5）d。术后发生肺炎/肺不张 5 例（13.1%）、心律失常 3 例（7.9%）及需要处理的胸腔积液 1 例（2.6%）、1 例患者出院后哮喘发作导致呼吸衰竭（2.6%），二次住院呼吸机辅助呼吸后顺利出院、总的心肺系统并发症 8 例（21.0%）、吻合口瘘 1 例（2.6%）、颈部切口积液感染 1 例（2.6%）、纵隔积气感染 1 例（2.6%）、胃排空障碍 2 例（5.2%）、发生声音嘶哑及可控的进食呛咳 5 例（13.1%），经“勾头收喉吞咽”进食训练指导后进食顺利，总的并发症发生率为 31.6%。无脓胸、乳糜胸、二次开胸/开腹、肾功能衰竭及患者死亡（表 2）。在发生并发症的 12 例患者中，其中 9 例发生在前 26 例患者中，学习曲线显示完成约 26 例 MIE“免管免禁”处理措施后，手术时间及并发症能够达到相对稳定的状态，进入学习曲线的平台期（图 1）。

3   讨论

ERAS 是指在围手术期采用具有循证医学证据的一系列优化处理措施，以减少手术患者生理及心理的创伤应激，达到加速康复目的的治疗模式。ERAS 理念和模式在临床上应用已有 20 多年历史，近年来部分学者将 ERAS 理念和治疗模式应用于食管癌外科领域，为 ERAS 在食管癌外科中的应用提供了数据支持[3-5, 10]。

食管癌切除术术后能否顺利康复不仅影响患者的短期生活质量，还可能影响医疗支出；而“食管癌患者高发于贫困山区”这一特点使得中国食管癌患者的医疗负担加重[2, 4, 11]。以“MIE、免管免禁、李氏吻合”为特色的食管癌 ERAS 提出了埋藏式三层食管胃吻合方法和减少各种管道应用，例如：胃管、鼻肠营养管/空肠造瘘管等的放置以及早期经口进食，以期减轻食管癌手术后的各种管道不适、创伤和应激反应和降低重大并发症的发生率并证实了其可行性和安全性，其短期效果不劣于常规留置胃管、营养管和晚期进食的治疗模式，术后平均住院时间缩短至 7～8 d，极大丰富了食管癌 ERAS 的内容[6]。我们初步临床实践 MIE“免管免禁”ERAS 的结果为总的并发症发生率为 31.6%、总心肺系统并发症发生率为 21.0%，吻合口瘘和吻合口积液感染发生率为 5.2%，胃排空障碍发生率 5.2%，平均住院时间为 9 d，术后平均进食时间是术后第 1.66 d，这些数据与李印等的报道基本一致[6]；与文献报道的食管癌切除术后数据相比，显示应用 MIE“免管免禁”等措施快速康复的食管癌患者术后总的并发症、心肺并发症发生率较低，平均住院时间有明显缩短[1, 6, 12-14]。我们的临床实践进一步验证了食管癌行 MIE“免管免禁”等措施快速康复是安全可行的，加速了食管癌术后康复进程，一定程度上降低了食管癌患者的医疗费用支出，在目前日益高涨的医保控费的社会呼声下具有卫生经济学上的现实意义。

食管切除术是一项操作复杂、手术创伤大且常与并发症发生率和死亡率高相关联的外科操作；MIE 的应用一定程度上降低了食管癌术后并发症尤其是心肺系统并发症的发生率，但吻合口瘘、吻合口狭窄和胃食管反流等依然是食管胃吻合术后常见的并发症，这些并发症不仅影响患者的术后恢复和生活质量，还可能危及患者的生命安全[1-2, 15]。如何将吻合口瘘等重大并发症降至最低不仅是临床医师关注的焦点，也是食管加速康复外科的核心关注点。吻合方法和技术是可能影响术后并发症和胃肠道功能的重要因素之一，优良的吻合方法和技术可使得吻合口瘘、狭窄和反流等并发症最小化[16-17]。李印等报道应用“嵌入埋藏式三层食管胃吻合”术后的吻合口发生率为 2.4%，作为对照传统的两层手工缝制吻合术后的吻合口瘘发生率为 7.5%；这种吻合方法和技术同时亦可降低吻合口狭窄、反流等并发症的发生率；作者推测可能的原因是：（1）黏膜对黏膜、肌层对肌层的吻合更符合食管胃的解剖和生理功能；（2）三个不同层次和水平的缝合、包埋不仅使得吻合口稳固性更可靠，还可以起到单向活瓣和胃底折叠术的效果从而减少术后反流的发生；（3）吻合口和胃残端嵌入吻合口的下方胃腔内不仅可减轻吻合口的张力，还可以在发生吻合口瘘时行内引流从而避免了颈部感染导致的出血、狭窄等严重并发症[9]。我们应用这种吻合方法观察到吻合口瘘和颈部切口积液感染的发生率为 5.2%，与文献报道颈部食管胃吻合口瘘的发生率（12%～25%）相比亦明显较低[1, 17]，这可能得益于微创外科技术操作的熟练、术中无牵拉喉返神经和胃保护以及吻合口技术等一系列外科技术的改进和优化，这些技术的改进和优化也是食管外科 ERAS 重要内容。

传统放置鼻胃管的目的是胃肠减压，以减轻胸胃扩张导致的切缘缺血、吻合口张力增加以及对心肺的压迫，减少或者减轻各种瘘所致后果的严重程度。但是留置鼻胃肠管容易引起患者不适，并且会增加误吸引起的呼吸道感染、鼻出血等并发症[18]；此外不留置胃管营养管可能通过减轻随吞咽运动引起的管道反复摩擦和压迫吻合口及周围组织导致的充血水肿，从而降低吻合口瘘等并发症的发生；此外，还可能减少放置鼻胃肠管引起的吻合口、管状胃医源性损伤的风险。对于术后减少各种管道留置，我们的体会是有经验的单位在选择颈部“李氏吻合”时可不常规使用鼻胃管减压，如果术者对于早期经口进食有担忧，可以循序渐进缩短禁食时间逐渐过渡到“免禁”ERAS 模式也是不错的学习模式，我们初期的临床实践即选用这种学习模式。

学习曲线是指在不断学习中逐步完成并掌握某一项操作的过程，主要包括两个阶段：（1）上升期，即学习曲线的早期，学习曲线陡峭；（2）平台期，即相对熟练的时期，学习曲线较平缓[19]。学习曲线通常以“上升期”阶段所需的手术例数来衡量，此时手术时间逐渐达到稳定状态，并发症减少，疗效稳定[20]。由于“免管免禁”为特色的食管癌 ERAS 理念是以外科技术操作为核心，旨在减轻围手术期创伤应激反应、维护患者生理功能的一系列措施，从而达到促进患者康复的目的系统工程。因此我们参照国际上通用的评估手术学习曲线的主要指标包括手术时间、术中清扫淋巴结数、术中术后并发症和术后住院时间等指标评估“免管免禁”快速康复的学习曲线，这些指标是临床中最能反映治疗效果和术者手术水平，同时也是容易观测和记录的指标。我们的结果表明在开展 26 例 MIE“免管免禁”处理快速康复后，手术时间及并发症能够达到相对稳定的状态，进入学习曲线的平台期，由此我们认为 MIE“免管免禁”处理 ERAS 的学习曲线大约为 26 例。

我们在学习“免管免禁”ERAS 处理过程中累积了如下经验：（1）患者应当有选择性，尽量选择营养状态较好的患者，排除根治性放化疗、放疗及严重糖尿病的患者；（2）术前宣教和术后指导患者正确咳嗽排痰（咳嗽排痰时应当轻压颈部切口以减轻胸腔压力传导至颈部吻合口，减少吻合口撕裂的可能性）；（3）熟练可靠的 MIE 操作和淋巴结清扫技术是践行“免管免禁”ERAS 这一系统工程的核心和减少围手术期并发症的关键[8, 21-23]。开展“免管免禁”ERAS 最好有较好的 MIE 操作基础，我们的体会是整个 MIE 操作时间控制在 5 h 内，并发症的发生率较低，此时开展“免管免禁” ERAS 处理措施较为稳妥；MIE 术中应注意双侧喉返神经的保护，发生双侧喉返神经损伤的患者不适合“免管免禁”ERAS 处理；（4）熟练的手工分层“李氏吻合”是核心中的核心，确切的吻合技术能够使吻合口瘘的发生率控制在较低水平，可以增强“免管免禁”实践者的信心，我们的结果是 26 例以上的食管癌颈部“李氏吻合”经验可以使术者的吻合技术和时间达到相对稳定的状态，颈部操作时间（包含食管胃吻合）控制在 60 min 以内开展“免管免禁”ERAS 处理更稳妥；（5）留置胸腔/纵隔引流管不仅可替代常规胸腔引流管引流功能，还可以行纵隔引流，一旦吻合口周发生并发症亦能进行引流，降低吻合口瘘/残端瘘下行造成胸腔纵隔感染的发生；管径较细的引流管与常规胸腔引流管相比可以明显减轻带管引起的疼痛，增强患者带管依从性和自主活动的意愿；（6）根据患者客观情况，每天计划及落实患者的活动量，并且应建立患者的活动日记；（7）合适的液体管理方案，包括术中、术后适当的液体控制方案，以目标导向为基础的限制性（合理、适度，原则是不过量）容量治疗策略是减少围手术期液体过负荷和心肺过负荷的最佳方法。

综上所述，MIE“免管免禁”ERAS 在技术上是安全可行的，外科医师通过约 26 例的临床实践可以达到学习曲线的平台期，通过一系列的外科技术的改进和优化，可以使吻合口瘘等重大并发症降至较低水平。但“免管免禁”ERAS 毕竟是以外科技术操作为核心促进患者康复的目的“系统工程”，需要在临床实践中不断摸索和改进 MIE 等技术操作并优化各项处理措施才能在一定程度上平稳过渡并缩短学习曲线，相信随着 MIE 技术不断成熟、观念的改变和临床实践数据的积累，“免管免禁”ERAS 可能在食管外科中占据主流地位。

利益冲突：无。