主动脉外科手术的麻醉管理及器官保护

从医24年了 我很热爱这份工作

我不仅把它当作工作来对待

更是把它看作一种坚守

大血管手术不仅考验我们的体魄 脑力

更多的是你对这份工作的热爱和你的热情

主动脉外科是一门理论联合实际

涉及多门学科 复杂精深的一门医学科学

从事主动脉外科的麻醉要求有扎实的病理生理 解剖 药理基础以及丰富的临床经验

要熟悉手术的操作步骤和过程

能够准确的判断 解释和处理血流动力学的变化

同时在单肺通气 体外循环 包括深停方面

脑保护 脊髓 肾和肺保护

以及TEE 大量输血 凝血机制异常 要有足够的知识和丰富的临床经验

术前术中要与术者沟通与术者有充分的交流和沟通

制定出合理的计划和预案

病情复杂 受累脏器多 病情变化快 手术风险高 手术时间长

不仅要有扎实的理论基础

还要沉着冷静 快速判断和处理 各方面综合的能力

提问

1.

脑氧饱和度 脑关注不良 一些老年人基底动脉环不完善 两侧不对称或都低的话 考虑双侧脑灌注

全弓监测左桡动脉 从右侧灌注 发现左桡压力低于15mmHg 提示可能脑灌注不良

考虑双侧左颈总脑灌注 缩短深停时间

2.乳酸增高怎么办？

预后重要指标

R 脏器的灌注不良

bp低-血管麻痹-提升灌注压

大剂量去甲并不好 建议给血管加压素或垂体后叶素 去甲➕垂体后叶素泵比较好 MAP>60

3.选择性脑灌注

见课件

4.逆行颈静脉穿刺sjvo2

其实很有意义 但技术上不太好做

而且选择性脑灌注很有效

5.

右冠撕裂 尽快建立体外循环

正性肌力药 血管活性药也要跟上 保证有效灌注

最主要的是解决外科问题

低心排如何处理？

药物调整

6.

股动脉痉挛？股动脉泵压高 在复温时

排除夹层 局部股动脉喷罂粟碱 苯妥拉明

7.

肺虽是双重血供

支气管动脉可以提供 但血运达不到要求

肺相对高温且麻药排不出去 容易损伤

COPD患者 解痉 排痰药 早用

8.

气道压 潮气量 保证肺峰压<25 肺严重受损的话可能压控好一些 但某些操作有影响

9.

自体血 6h内回输

实在不行纱布填塞 延迟关胸

手术时间>5h 术后并发症发生率成倍增高

10.

脊髓保护 减低脑脊液压力保证脊髓动脉的供血

防逆行颅内感染 通过神外引流的设备

14年开始做 目前来看很安全 外科也很积极

胸腹主动脉常规预防性放置

早起干预恢复越快

11.

国内：糖皮质激素的使用 围术期30mg/kg

麻醉1/3 体外循环2/3

术后清醒前 甲强龙冲击 500mgbid加上甘露醇250ml bid冲击 脱水

美国不这么大量 可以深停减成半量

12.

战神 站神

没有漂导时

心脏收缩是好的 血压不高 尿好—低阻 试验性用血管收缩药 一定要谨慎使用 找原因 有可能是外科问题

13.

复跳早起 让心脏得到休息 慢慢的恢复 低负荷 一开始心肌收缩不需要太强 避免高心排 充足的氧供 最低的氧耗

感谢所有麻醉老师对这份工作的热爱和坚守

原标题：主动脉外科手术的麻醉管理及器官保护 新青年 王嵘教授