专家解读:国家医保CHS-DRG细分组方案终公布,地方如何落地?

2020
06/24

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中国医疗保险
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为解决国内各地DRG版本众多,技术标准差异大的难题,指导和规范各地的DRG分组工作,国家医保局制订了DRG付费试点工作“三步走“的部署。

来源:中国医疗保险

作者:崔斌  北京大学公共卫生学院;朱兆芳  国家卫健委卫生发展研究中心

为解决国内各地DRG版本众多,技术标准差异大的难题,指导和规范各地的DRG分组工作,国家医保局制订了DRG付费试点工作“三步走“(顶层设计、模拟测试、实际付费)的部署。2019年10月,国家医保局正式发布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》与《国家医疗保障DRG分组方案(核心组ADRG)》,标志着我国医保CHS-DRG付费试点正式进入落地实施阶段。今年6月18日,国家医疗保障局又发布了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称“CHS-DRG细分组”),国家医保CHS-DRG落地前的分组方案准备宣告完成,又向“三步走”工作目标迈出了坚实的一步。

一、核心组ADRG为什么还要细分?

疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups,DRG)是一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似,且资源消耗相近的病例组合。DRG分组遵循逐层细化、大类概括的原则。患者疾病类型不同,通过诊断区分开,同类病例但治疗方式不同,通过操作区分开,这两个因素构成了DRG分组的第一个层次,即核心组ADRG;在此基础上,如果同类病例同类治疗方式,但病例个体特征不同,则应通过年龄、并发症或合并症、出生体重等因素区分开,最终形成DRG细分组,这是DRG分组的第二层次。如图1所示。

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图1 DRG分组过程

由此可见,核心组ADRG只是DRG分组的中间阶段,它体现了DRG分组中的疾病诊断和临床过程相似的原则,是以临床经验为主要考虑因素,辅以少量数据统计来判定分组的。ADRG分组首要考虑的是临床过程相似,而不过多考虑资源的消耗。这意味着在同一ADRG组的患者,其实际资源消耗可能存在着较大的差异,表现在临床上就是同一ADRG组患者的住院时间和医疗费用花费差异较大。而DRG细分组就是要在核心组ADRG的基础上,使用回归分析、聚类分析、因子分析、决策分析等统计学方法,寻找关键分组因素和分组节点,如并发症或合并症、年龄等,对ADRG进行进一步的细分,最终形成临床过程相似、资源消耗相近的DRG细分组。表现在统计学上就是完成细分组以后,住院患者之间的资源消耗差异更多地表现为DRG组间差异,而组内差异较小,亦即DRG组内差异占总差异的比例变小。细分组以后,同一DRG细分组内的患者医疗费用基本相近,具备了使用统一支付标准进行医保支付的基础。

二、CHS-DRG细分组方案包括哪些主要内容?

2019年10月公布的《国家医疗保障DRG分组方案(核心组ADRG)》将所有住院病例划分为376个核心疾病诊断相关组(ADRG),包括167个外科手术操作组、22个非手术室操作组及187个内科诊断组。本次公布的CHS-DRG细分组方案就是在此ADRG方案的基础上,对30个试点城市2016-2018年的历史数据进行统计分析,编制了MCC/CC列表、并发症或合并症排除列表,以及最终的细分组目录。

CHS-DRG细分组方案的主要内容如图2所示:

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图2  CHS-DRG细分组方案的主要内容

在CHS-DRG细分组方案中,疾病诊断大类(MDC)和核心疾病诊断相关组(ADRG)基本上与2019年10月公布的《国家医疗保障DRG分组方案(核心组ADRG)》保持一致。MCC/CC表标示了患者病案的其他诊断中,经统计分析对医疗费用有重要影响或一般影响的并发症或合并症,同时,由于患者的一些其他诊断与主要诊断关系密切,所以这些其他诊断不能作为MCC/CC,应当予以排除,细分组方案中每一个MCC或CC都对应着一个排除表的表号,每个排除表中都包含若干疾病诊断,表示当这些疾病诊断作为主要诊断出现的时候,相应的MCC或CC应该被排除,而不应被视为MCC或CC。

三、CHS-DRG细分组方案如何使用?

当一个患者的结算清单或病案进入分组流程中,首先判断其是否是特殊分组,如器官移植、呼吸机使用超过96小时或使用ECMO的先期分组病例(分入MDCA),年龄小于29天的新生儿(分入MDCP),HIV感染病例(分入MDCY),多发严重创伤病例(分入MDCZ);然后参照各MDC的主诊表将非特殊分组病例按其主要诊断归入各主要诊断大类,生殖系统诊断须考虑性别,男性归入MDCM,女性归入MDCN;再依据病例的主要手术及操作和主要诊断,按照外科手术操作ADRG、非手术操作ADRG、内科诊断ADRG顺序,将病例分入各ADRG;最后将病例的全部其他诊断与MCC、CC表比对,比对成功的其他诊断,查找其对应的MCC/CC排除表,若该病例的主要诊断在相应的排除表中,则该其他诊断不视为MCC或CC,仍保留的其他诊断,如果有MCC,则分入伴严重合并症或并发症组,如果只有CC,则分入伴合并症或并发症组。如二者均没有,则分入不伴并发症或合并症组。如图3所示。

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图3  CHS-DRG分组流程示意图

四、CHS-DRG细分组方案如何在各试点城市落地?

CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心组ADRG的进一步细化,是医保DRG付费的基本单元。各试点城市应结合当地实际情况,做好CHS-DRG细分组方案的落地工作。主要包括以下几个方面:

1、模拟测试确定国家细分组方案是否符合本地需求

由于各试点城市情况差异较大,国家版细分组方案主要采用了合并症并发症/严重合并症并发症表(CC&MCC表)对ADRG组进行细分,形成了618个DRG细分组。各地在拿到国家细分组方案后,应使用本地历史数据对国家版细分组方案进行模拟,看其是否能满足本地医保分组和结算的需求。如618个DRG已能较好地满足当地需求或当地不具备DRG细分组的条件,可直接采用国家版CHS-DRG细分组方案进行后期试点模拟和运行。

2、如有需要参考国家分组规范形成本地化的细分组方案

如试点城市有进一步本地化DRG细分组的需求,则首先应遵照国家医保局《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号)要求,确保26个MDC和376个ADRG与国家标准保持一致,不得随意更改。再在不违反《技术规范》规定的统一分组原则和体系下,参考国家CHS-DRG细分组的分组规则、分组方法、命名格式、分组结果,包括CC/MCC表、排除表、细分组等,制定本地化的DRG细分组方案,并提交专家组论证,通过论证后即可用于本地试点模拟运行。

3、重视基础数据质量为DRG分组和模拟运行提供规范的结算清单数据

随着国家版CHS-DRG细分组方案的公布,国家医保DRG付费试点进入了加速阶段。DRG正确分组和高效运行的一个很重要的前提是,能提供高质量的、规范的医保结算清单或病案首页数据用于DRG分组服务。因此,各试点城市参与DRG试点的医疗机构要积极协调病案、信息、财务等部门,做好DRG分组相关数据来源的质量控制,尤其是病案质量的控制,确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。同时,各试点城市医保管理部门也应加强试点医院结算清单数据质量的抽检和稽核,确保患者信息的完整性和准确性,同时,进一步改造相关信息系统,完善DRG相关数据的报送、审核、反馈等机制。

4、完善DRG试点配套政策积极推进试点工作

为稳步推进DRG付费国家试点工作,国家医保局制订了试点工作“三步走”的总体规划。各地要做好DRG付费试点工作,除了制订DRG分组方案以外,还要制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算、监管考核等政策,加强对DRG付费和按项目付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面变化的监测,对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为要制定针对性的管理措施。同时,还要推动试点医疗机构同步开展病案质量、临床路径、成本核算、绩效管理等内部管理机制改革工作。只有这样,才能实现医保DRG付费改革综合效能的最大化。

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五、下一步如何进一步完善CHS-DRG分组?

DRG分组方案的编制和完善是一项长期的工作.目前公布的CHS-DRG细分组1.0版是基于现有30个城市的历史数据编制的,存在着一定程度的局限性,需要在今后通过各地实践不断地进行修订和完善。个人认为下一步可以从以下几个方面进行完善:

1、建立由DRG技术专家、临床专家、统计专家、医保管理、医院管理等多方参与的CHS-DRG技术队伍,制订常态化的DRG分组方案维护和修订机制,定期推出CHS-DRG重大版本更新,以及不定期推出方案微调“补丁”。

2、组建CHS-DRG临床委员会,定期或不定期召开CHS-DRG临床应用研讨,积极听取和吸收各临床学科对CHS-DRG分组和应用的意见和建议,并对相关建议进行分析和论证,将合理化建议吸取进CHS-DRG分组方案的常态化更新中。

3、积极吸收国际上DRG研究和实践的最新成果,结合中国的实际情况,开展DRG分组技术和效能的研究,充分利用和扩展已有的大数据,探索和开发更为科学合理的分组技术模型,形成有中国特色的CHS-DRG分组方案。

4、在实践中不断完善CHS-DRG方案。充分利用国家级和地方专家队伍,对各地DRG付费试点的过程和成效进行实时跟踪监测,及时发现和总结试点中出现的DRG分组和付费问题,并据此对CHS-DRG技术规范和分组方案进行修正和完善。

5、各试点城市要不断提高结算清单数据质量,并按要求持续向国家提交符合技术规范的结算清单或病案数据,以积累病例数据,形成CHS-DRG分组方案更新的大数据基础,便于日后持续优化更新方案。  

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关键词:
ADRG,细分组,合并症,医保

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