DRG专家解答系列三:解答医务人员填写医保结算清单中的各种疑

2020
06/23

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DRG变量
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希望大家在保证医保结算清单数据准确的同时,结合每家医院的实际情况,找出更优更便捷的途径。

为了更好地帮助大家了解医保结算清单的填写中的疑问,《DRG变量》推出了“医保结算清单填写规范专题”,邀请了中日友好医院医务处副处长,北京市病案质量控制和改进中心主任焦建军,为各位读者解答疑惑。

近期,《DRG变量》收到很多读者的留言,主要内容是填写医保结算清单的疑问。

医保结算清单完善问题操作填写要求医保版要求新生儿住院类型DRG专家解惑DRG支付数据来源歧异病例医务人员工作量医保分组器医保版要求

为此,我们邀请焦主任就大家提出的问题进行具体分析并回复,希望共同推进医保结算清单的规范填写工作,提高医保结算清单的填写质量。具体内容如下:

DRG变量:在医保结算清单中,治疗性操作和诊断性操作的填写是否有特殊要求?有哪些特殊要求?

焦建军:在医保结算清单填写规范中已经明确规定了以下几点内容:

首先,手术需要填写;其次是虽然在医保结算清单里是没有特别明确区分治疗性和诊断性操作,但是医保结算清单填写规范中给出了操作明确的填写的范围。因此,不管是治疗性还是诊断性操作,按照这些明确的要求规范填写即可。

DRG变量:目前国家医保版分组器ADRG层面没有涵盖的疾病诊断编码、手术及操作编码,后续是否会纳入到分组方案中。医院使用的部分编码,如果不在医保版分组方案的编码中,需要如何处理?

焦建军:首先是国家医保版的DRG分组,就是我们所说的CHS-DRG肯定会配合相关的标准一起应用,也就是医保版的ICD10或ICD9的标准,这是能够满足医院目前的使用要求。

如果真的出现了某一个疾病不在我们目前的医保版里,或者说间接影响到了CHS-DRG的分组结果的时候,那么这个时候是需要提出来的,因为国家医保局已经建立了相应的维护机制,进而完善医保版ICD10或ICD9的标准。

DRG变量:医保DRG接口要求上传新生儿入院类型。这个选项是否可以多选?新生儿入院类型:与新生儿入院相关的影响因素:(1)正常新生儿,(2)早产儿(3)有疾病新生儿(4)非无菌分娩(9)其他。这些选项对DRG入组有何影响呢?如何去理解这几个影响因素?如果是正常新生儿的话,怎么会住院呢?(这是与产妇同住的新生儿病历?)

焦建军:关于新生儿住院类型,这个本身设定的就是多选项,比如说他有可能是早产儿,也有可能同时是有病的,这几种可能都会同时存在,或者是同时既早产又是有病又是非无菌的,都有可能,所以这是多选。这些选项对DRG入组都是有影响的。

如果是一个正常的新生儿,怎么会住院呢?其实我们也想了解为什么正常新生儿会住院,这就需要看看填写具体的住院原因是什么。

DRG变量:医保版分组器是否会有歧义病案?医保版分组器未入组的病例的原因主要集中在哪几个方面?如果经过医院修改后的病例,依然无法入组,在支付中如何处理,采取什么样的标准?

焦建军:肯定会有歧义病例存在,而歧义病例的主要原因往往是不规范的诊疗造成的。这些病例往往会不入组,这也会导致医院方面受到比较大的影响。但是具体受到影响的程度,以各地医保局的要求为准,这并不是全国统一的。

 如果医院修改了这份病例的数据,依然无法入组,那么支付的标准往往会比能入组的病例低。

DRG变量:医院如何分析医保反馈的分区标签的合理性?如何区分造成亏损较严重的病组,哪些是自身的数据质量问题?哪些是分组方案需要完善的地方?哪些是支付政策需要完善的地方?

焦建军:这是个好问题,我觉得在DRG支付的下一个进程中,有许多需要不断完善的地方,有来自医院层面的,也有本身技术层面的,如分组方案。毋庸置疑这是一个持续改进的一个过程。目前有一些试点城市在试用过程当中已经发现了一些问题,同时国家层面也在不断的完善。

DRG变量:国家颁布的病案首页包含了主要诊断的选择原则,为什么医保要单独做一个医保结算清单的填写规范?就像编码一样,明明说着统一,却一定要出医保版的编码?如果结算清单的主要诊断与首页的选择原则不一致,那医院要花多多少人力物力来填写清单。

焦建军:其实我在讲的时候已经说得很明确了,国家卫计委采集病案首页数据也会应用到DRG工具,但是分组的标准是不一样,大家都知道国家卫健委使用的是CN-DRG。而国家医保局使用的是CHS-DRG,所以从DRG分组的标准来看,这是两个不同的分组器,基于各自的管理的目的不一样,各自侧重不同,因此填写的要求自然会有不同。

仍有疑问可参考文章:DRG专家重难点解析:医保结算清单到底应该怎么填?

DRG变量:医保结算清单是直接影响DRG支付的数据来源吗?

焦建军:当然,这在国家医保局的官网上,你可以看到,在去年国家医保局发布的文件里已经明确提出,各地医保结算的数据来源是医保结算清单,所以已经明确指出医保DRG支付改革中的唯一数据来源就是医保结算清单。

DRG变量:在保证填写医保结算清单的正确率的情况下,可以通过哪些系统直接提取信息+手动填写一部分信息,减少医务人员的工作量?类似此前从病案编码、HIS等系统中提取诊断和手术信息或其他信息。

焦建军:医保结算清单中大部分的数据信息是在医院的各个系统里边已经存在的,比如说HIS,EMR等,这就需要大家动动脑筋,发挥各自的智慧了,所谓仁者见仁,智者见智。

具体说怎么做,我觉得很难有一定之规,因此我考虑的方法也不一定是最成熟的。希望大家一定是在保证医保结算清单数据准确的同时,结合每家医院的实际情况,找出更优更便捷的途径,尽可能更多地减少医务人员工作量。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
医务人员,新生儿,医保局

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