重磅关注DRGs付费：产生“六下降”和“3上升”及“2不当”

誉方医管创始人兼顾问：秦永方

2020年6月18日，国家医疗保障局办公室《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕29号）公布，CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。要求各试点城市参考CHS-DRG细分组制定本地DRG细分组，也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地DRG付费国家试点工作。DRGs与按照项目后付费不同，不是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医院，是基于预付费标准的支付结算，超过预算不予结算,俗称“包干预付费”。分析预测DRGs预付费制度对医院哪些方面产生影响，主要产生“六下降”和“3上升”及“2不当”现象。

1、  “六下降”

（1）  辅助用药使用下降：DRGs付费，所有用药都成为医院的成本，医院从被动管控“神药、辅助用药” 转为“主动”，由于基药和国家集采药品价格优势，医院使用积极性提高，占比会提高。

（2）  耗材使用率下降：DRGs付费，高值耗材、打包耗材、一般耗材都包括在内，使用耗材越多医院成本越大，医院和科室管控耗材的主动性提高，加之耗材统一集采和反腐，使用率和成本都会趋于下降。

（3）  防御性医技检查数量和收入下降：DRGs付费，对防御性医技检查（防御药占比超标、防御医疗纠纷、以检查补医等）影响较大，防御性非必要的医技检查越多，医院付出的成本越大，医院会通过规范医疗服务行为，限制过度检查，检查数量和收入会下降。

（4）  平均住院日缩短：DRGs付费，会影响平均住院日，医院会主动降低术前住院天数，术后下转或出院，平均住院日会缩短。

（5）  病床使用率下降：DRGs付费，平均住院日的缩短，病床使用率会出现下降趋势，病床过剩的副作用会凸显，医院按照病床数配置人力资源会显得过剩。

（6）  ICU床位使用下降：DRGs付费，基于预付费，因为ICU收费价格较贵，一般病情不会进入ICU观察，主要是容易超支，ICU床位使用率会出现下降。

2、  “3上升”

（7）  病案首页质量上升：DRGs付费，主要来源于病案首页，影响到医院的收入来源，医院对病案首页规范关注度提高，病案首页质量上升。

（8）  医疗技术服务能力上升：DRGs付费，基于价值医疗，医疗服务能力较高，CMI值较高，医院获得医保支付结算率高，倒逼医院关注医疗技术服务能力提升。

（9）  医疗技术服务收入上升：DRGs付费，向价值买单，医疗技术服务项目收入，是医院医疗服务能力的体现，医院对医疗技术服务收入占比的考核力度加大，占比逐步提高。

3、  “2不当”

（10）减少服务、高套分组不当现象：DRGs付费，预算包干，容易发生“偷工减料”减少应提供的医疗服务，或者为了降低控制成本，转移体外循环让患者自行购买，增加患者负担；DRGs分组，基于主诊断，主诊断不同医保付费不同，高编码、高套分组现象会时有发生，但是面对大数据AI智能分析，医疗纠纷风险和违规风险大增。

（11）分解住院、推诿患者不当现象：DRGs付费，为了控制成本，本来一次住院可以解决的通过分解住院增加收入；或者推诿因成本不可控有可能导致亏损的病患等不当现象的发生。

总之，医保部门作为医疗服务的超级“购买方”，DRGs付费一统天下大势所趋势不可挡，“疾风骤雨”真的“狼来了”，医院作为医疗服务的“提供方”，需要从“被动”变“主动”，分析对医院带来的影响，发挥绩效指挥棒激励导向，规范医疗服务行为，提高医疗技术服务能力，强化病案质量管理，加强成本控制，提高医保基金支付结算率。