重磅关注DRGs付费:产生“六下降”和“3上升”及“2不当”

2020
06/23

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秦永方
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分析预测DRGs预付费制度,主要产生“六下降”和“3上升”及“2不当”影响。

誉方医管创始人兼顾问:秦永方

2020年6月18日,国家医疗保障局办公室《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)公布,CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。要求各试点城市参考CHS-DRG细分组制定本地DRG细分组,也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地DRG付费国家试点工作。DRGs与按照项目后付费不同,不是按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医院,是基于预付费标准的支付结算,超过预算不予结算,俗称“包干预付费”。分析预测DRGs预付费制度对医院哪些方面产生影响,主要产生“六下降”和“3上升”及“2不当”现象。

1、  “六下降”

(1)  辅助用药使用下降:DRGs付费,所有用药都成为医院的成本,医院从被动管控“神药、辅助用药” 转为“主动”,由于基药和国家集采药品价格优势,医院使用积极性提高,占比会提高。

(2)  耗材使用率下降:DRGs付费,高值耗材、打包耗材、一般耗材都包括在内,使用耗材越多医院成本越大,医院和科室管控耗材的主动性提高,加之耗材统一集采和反腐,使用率和成本都会趋于下降。

(3)  防御性医技检查数量和收入下降:DRGs付费,对防御性医技检查(防御药占比超标、防御医疗纠纷、以检查补医等)影响较大,防御性非必要的医技检查越多,医院付出的成本越大,医院会通过规范医疗服务行为,限制过度检查,检查数量和收入会下降。

(4)  平均住院日缩短:DRGs付费,会影响平均住院日,医院会主动降低术前住院天数,术后下转或出院,平均住院日会缩短。

(5)  病床使用率下降:DRGs付费,平均住院日的缩短,病床使用率会出现下降趋势,病床过剩的副作用会凸显,医院按照病床数配置人力资源会显得过剩。

(6)  ICU床位使用下降:DRGs付费,基于预付费,因为ICU收费价格较贵,一般病情不会进入ICU观察,主要是容易超支,ICU床位使用率会出现下降。

2、  “3上升”

(7)  病案首页质量上升:DRGs付费,主要来源于病案首页,影响到医院的收入来源,医院对病案首页规范关注度提高,病案首页质量上升。

(8)  医疗技术服务能力上升:DRGs付费,基于价值医疗,医疗服务能力较高,CMI值较高,医院获得医保支付结算率高,倒逼医院关注医疗技术服务能力提升。

(9)  医疗技术服务收入上升:DRGs付费,向价值买单,医疗技术服务项目收入,是医院医疗服务能力的体现,医院对医疗技术服务收入占比的考核力度加大,占比逐步提高。

3、  “2不当”

(10)减少服务、高套分组不当现象:DRGs付费,预算包干,容易发生“偷工减料”减少应提供的医疗服务,或者为了降低控制成本,转移体外循环让患者自行购买,增加患者负担;DRGs分组,基于主诊断,主诊断不同医保付费不同,高编码、高套分组现象会时有发生,但是面对大数据AI智能分析,医疗纠纷风险和违规风险大增。

(11)分解住院、推诿患者不当现象:DRGs付费,为了控制成本,本来一次住院可以解决的通过分解住院增加收入;或者推诿因成本不可控有可能导致亏损的病患等不当现象的发生。

总之,医保部门作为医疗服务的超级“购买方”,DRGs付费一统天下大势所趋势不可挡,“疾风骤雨”真的“狼来了”,医院作为医疗服务的“提供方”,需要从“被动”变“主动”,分析对医院带来的影响,发挥绩效指挥棒激励导向,规范医疗服务行为,提高医疗技术服务能力,强化病案质量管理,加强成本控制,提高医保基金支付结算率。

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关键词:
DRGs,医院,耗材

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