多种核苷治疗疗效不佳的慢乙肝患者联合聚乙二醇干扰素α治疗迎来临床治愈

天津市第二人民医院   翟璐

指导主任   李嘉  教授

目前对于慢乙肝的治疗，临床上医生和患者都在积极采取最佳治疗方案以追求临床治愈。对于核苷经治优势患者采用联合聚乙二醇干扰素α (PEG IFNα) 治疗大幅提高临床治愈率的证据和推荐已经非常多。另外对于儿童患者、非活动HBsAg携带者等特殊人群临床治愈也都有了一些证据。

那对于多年多种核苷治疗应答不佳的患者是否也能追求临床治愈呢？今天肝霖君与大家分享一例这样的患者通过多种核苷联合PEG IFNα治疗最终获得临床治愈的病例。

病历简介 

患者姓名：贺XX

性别：男 年龄：43岁

病史：患者自述无饮酒史，父亲为慢性HBV感染者。2013年9月，ALT异常4月来院就诊

开始治疗时间：2013年9月

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA: 105 IU/mL；

血清学：HBsAg: 209 IU/mL, 

             HBeAg: 13 S/CO；

生化学：ALT: 400 IU/L, AST: 387 IU/L；

腹部彩超：脂肪肝，肝硬度7.3 kPa；

诊断：慢性乙型肝炎

治疗方案

早期治疗过程    

初始考虑患者处于免疫清除期，故采用短效干扰素治疗24周，24周后HBV DNA无下降且HBsAg升高至3000 IU/mL以上，因此换用ETV单药治疗96周，应用ETV后取得部分病毒学应答，但由于患者服药依从性不佳，ETV出现耐药情况，后更换为ETV + ADV联合、TDF单药、TDF + ETV联合治疗各24周，患者HBV DNA处于较低水平，但HBeAg和HBsAg水平仍然很高，根据指南及一些研究证据基础，在TDF+ETV基础上加用PEG IFNα-2b，进行联合治疗。

TDF+ETV+PEG IFNα-2b联合治疗过程        

0周，HBsAg水平高，HBeAg水平高，HBV DNA水平较低，ALT、AST正常

HBV DNA: 210 IU/mL;

HBsAg: 2840 IU/mL; 

HBeAg: 624 S/CO;

ALT: 33 IU/L; 

AST: 31 IU/L;

4周，HBV DNA下降，HBsAg轻微升高，HBeAg大幅下降  

HBV DNA: 74 IU/mL;

HBsAg轻微升高至3329 IU/mL;

HBeAg降至369 S/CO;

8周，HBsAg大幅下降  

HBV DNA: 1.0×102 IU/mL;

HBsAg降至1992 IU/mL;

HBeAg: 361 S/CO;

12周，HBsAg持续下降，HBeAg下降，HBV DNA低于检测下限  

HBV DNA低于检测下限；

HBsAg降至1178 IU/mL; 

HBeAg降至213 S/CO;

24周，HBsAg大幅下降，HBeAg持续下降  

HBsAg降至90 IU/mL;

HBeAg降至67 S/CO;

48周，HBsAg降至极低，HBeAg降至低水平  

HBsAg降至1.51 IU/mL；

HBeAg降至8.24 S/CO；

HBsAb: 5.6 mIU/mL；

72周，HBsAg清除，HBsAb转阳，获得临床治愈，HBeAg清除，ALT、AST正常  

HBsAg< 0.05 IU/mL; 

HBeAg: 0.7 S/CO;

HBsAb: 125 mIU/mL;

巩固治疗至76周，维持临床治愈，HBsAb持续升高，停药随访

HBsAg< 0.05 IU/mL;

HBsAb升至493 mIU/mL;

停药随访至100周，HBsAb持续升高，ALT、AST正常  

HBsAg< 0.01 IU/mL;

HBsAb>1000 mIU/mL；

ALT: 21 IU/L; 

AST: 18 IU/L;

指标变化  

治疗过程中相关血清学指标变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

专家总结和评价

本例患者为乙肝家族史患者，患者治疗过程中自身免疫应答不良，由于患者依从性不佳，导致ETV耐药情况出现，在经过了长达三年多的NA治疗后，考虑患者的远期预后（预防肝硬化肝癌进展），以及追求临床治愈的可能性，给予了长效干扰素的联合治疗方案，在联合治疗的12周，患者血清学指标就有很明显的变化，联合治疗到24周时血清学指标下降更加明显，这也给了医者更多的追求临床治愈的信心，在继续的治疗过程中，该病例不负所望，获得了临床治愈并停药随访，更可喜的是随访至100周时抗体水平已达1000mIU/mL以上。

另外此病例在多年多种NA治疗后HBsAg水平仍有3000 IU/mL左右，且在联合PEG IFNα治疗第4周出现了轻微上升，但之后便开始出现大幅下降，说明患者应答良好，临床治愈就是有希望的。因此采用PEG IFNα治疗出现早期HBsAg上升是非常正常的现象，更应该关注后期HBsAg下降的趋势，不要随意放弃。

用三句话对这个病例进行总结：  

1. 难治患者，追求治愈；

2. 不懈努力，争取治愈；

3. 强强联合，终获治愈。

专家简介

李嘉  教授

天津市第二人民医院

肝病科主任

主任医师，医学博士，天津市第二人民医院肝病科主任医师，天津医科大学、南开大学博士生导师，中华医学会肝病学分会第七届委员会自身免疫性肝病协作组委员；天津市医学会肝病学分会常委；天津市医师协会感染科医师分会常务理事；天津市医师协会消化科医师分会常务理事；天津医学会肠外肠内营养学分会委员；天津市科学技术协会代表；中国医院协会传染病医院管理分会自身免疫肝病管理学组委员；中国医药教育协会肝病专业委员会常委；全国疑难及重症肝病公关协作组委员；中国人体健康科技促进会门静脉高压专业委员会委员；天津市131人才工程人选，美国Mayo Clinic访问学者。