健康险创新启示录系列:在美国,慢性病是这样管理的

2020
06/22

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要真正达到这一目的,不仅依赖于上述各方参与者的持续投入,技术创新、全科医生与分级诊疗体系的完善基础,也是重要的因素。

“慢性病管理”在行业内已经是火了好几年的概念了,随着互联网的普及和在各个医学领域中的应用,更多慢病管理模式、慢病管理工具如智能血糖仪等仪器,也都被应用到慢病管理领域,这对于过去慢病管理工作中患者二级预防数据难收集、依从性、持续性不佳等问题,有了新的解决方案和改善。在本系列的上一篇文章《掐准控费关键点,美国联合健康保险如何在体系内实现“高性价比”?》中,MEWS与大家聊到了美国联合健康保险的管控式医疗保险业务模式,其旗下的OptumRX公司通过链接保险机构、药品供应商、医院、药房等角色,对患者的医疗费用进行有效管理,最终达到控费的效果。今天我们一起来具体看看,Optum公司如何管理慢性病患者。

为什么要管理慢性病?

慢性病主要包括:高血压、糖尿病、高血脂、肿瘤、慢阻肺等疾病。据统计显示:2012年全球死亡5600万人,其中慢性病患者比例高达68%,死亡构成的首位,约3600万人,主要包括心脑血管疾病、癌症及慢性呼吸系统疾病患者,预计2030年慢性病患者死亡人数将会高达5200万人,占总死亡人数的60%;经济损失占全球疾病负担的50%。慢性病已经成为严重威胁人类健康的公共卫生问题,降低慢性病病死率及疾病负担是卫生策略的主要目标。慢性病管理也随之成为全球关注的焦点。在医疗支出负担不断加重、医疗资源有限及分级诊疗体系逐步搭建、完善的过程中,毫无疑问,未来的慢病管理工作将面临巨大的挑战。

Optum公司最出色的慢性病管理工具,是管理高风险患者的个案管理方式,主要对象是有较高风险的出院后病人、术后病人和慢性病高风险患者。联合健康通过Optum的数据和信息技术部门进行用户风险分析,锁定最有可能导致较高医疗支出、最迫切需要追踪的病人,为其指派一名护士或个案管理专员,联合医疗机构、药企针对其医疗风险设计个案管理计划,所用的工具包括健康追踪设备(如实时心电图)、电话定期随访、健康教育等。这种个案管理所需的人力较大,有数量上的服务上限,因此往往针对风险最高的人群,比如反复入院、年纪偏大、合并多种慢性病患者等人群。

与这类针对高危人群的服务不同的是,针对整体慢病患者的长期服务一直是保险公司自身提供慢病管理服务的一个短板,因为慢病管理复杂而又多样,对专业能力和时间花费的要求很高,因此效果很多时候难以评估,继而无法获得盈利。这种服务方式的目标是教育和改善他们的生活方式,配合治疗,增加医患互动,长期降低疾病风险以达到控制医疗费用的目的。这类服务主要通过护士来发挥作用,结合一部分社工、营养师和健康教练等提供专项慢病管理教育和指导,在个人用户端的使用动力主要是降低他们自身发病的风险,降低自费部分医疗花费。

慢病管理的核心价值,在于在其过程中积累的大量临床与二级预防数据,能够从“治未病”的高度,优化医疗资源的配置,延缓并发症的发生,防患于未然、节省医疗费用以及减轻医疗系统负担,增强全民健康意识。可以看出,慢病管理模式多种多样,但各个方案的优缺点也比较显著,如何优化现有的工具和模式,又如何实现其在我国的本土化呢?要真正达到这一目的,不仅依赖于上述各方参与者的持续投入,技术创新、全科医生与分级诊疗体系的完善基础,也是重要的因素。好在,这是一个不断变革和创新的时代,我们对此充满期待。

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关键词:
慢性病,健康险,美国,管理

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