最新版肝癌诊疗规范，TOMO放疗再获肯定

原发性肝细胞癌( HCC)是我国第4大常见恶性肿瘤，死亡率居恶性肿瘤第3位。手术和肝移植是肝癌根治性治疗手段，然而初诊具备手术条件的患者仅占少数，约30%患者可从根治性治疗中获益。放射治疗是不能手术或局部晚期HCC的有效治疗手段之一。近两年，随着临床研究的深入、放疗设备和技术的进步，放射治疗HCC的疗效已明显提升、适用范围也进一步拓展，是更有效、更实用、更可操作的治疗方法之一。

一、《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》对于放疗更新及规定

2019年12月7日，国家卫生健康委员会正式发布了《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（下文简称《规范》）。该版《规范》更加注重基于临床循证证据来进行更新。其中，放疗相关更新中，更加注重临床可操作性，着重全面梳理放疗适应证，明确放疗实施原则，细节化肿瘤处方剂量、危及器官耐受剂量、放疗技术等，使放疗适应证规范更具条理性和实用性：

Ø  CNLC Ia、部分Ⅰb期，采用立体定向放射治疗（SBRT）作为手术或射频的替代治疗手段；

Ø  Ⅱa, Ⅱb、Ⅲa期，采用放疗或联合经导管动脉化疗栓塞术（TACE）；

Ø  CNLC Ⅲb期，采用部分寡转移行SBRT，淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移等放疗缓解症状，延长生存；

另外，放疗亦可与手术联合（三种方式：术前降期或新辅助、肝移植前桥接、窄切缘术后辅助）。

在本次《规范》的2019版更新中，值得注意的两个亮点：

1. SBRT适用于治疗Ia、Ib期HCC

2019版《规范》将放射治疗适应证部分归纳推荐为：单个病灶且直径小于5 cm或3个病灶以内且最大径小于75px的HCC可采用SBRT作为手术切除或消融治疗的替代治疗，生存相似，可作为根治性治疗，尤其对于直径大于50px或处于膈顶，大血管旁等特殊部位的病灶，SBRT可能更有优势。

2. Ⅲa期HCC癌栓的放疗

2019版《规范》放射治疗的适应证部分，强烈推荐Ⅲa期HCC伴门脉血管癌栓行放疗，放疗既可作手术切除的新辅助治疗，也可与TACE治疗联合，改善肿瘤局部控制率、延长生存。

2019版《规范》更新的另一重要特征就是肿瘤处方剂量及危及器官耐受剂量按放疗分割方式细化体现，使得临床可操作性更佳。推荐肝癌处方剂量SBRT为≥30～60Gy/3～6次，常规分割放疗为50～75Gy。相关危及器官耐受剂量则需综合考虑肝功能、正常肝体积、胃肠道瘀血和凝血功能等情况，并按分割方式给予限定，例如正常肝受照平均剂量，SBRT一般限定为＜15-18 Gy/3-5次，而常规分割限定为＜28-30 Gy；胃和小肠最大剂量，SBRT一般限定为＜22.2-35 Gy/3-5次,而常规分割限定为＜54 Gy。

2019版《规范》对于肝癌放疗技术的推荐，继续“建议采用三维适形或调强放疗、图像引导放疗（Image guided radiation therapy，IGRT）或SBRT等技术”，并且明确指出“IGRT优于非IGRT技术，螺旋断层放疗适合多发病灶的肝癌病人”。

二、TOMO螺旋断层放疗

螺旋断层放疗是一种依托于螺旋断层放射治疗系统TOMO设备的癌症放射治疗方法，是当今最先进的肿瘤放射治疗技术之一。

TOMO集IMRT(调强适形放疗)、IGRT(影像引导调强适形放疗)、DGRT(剂量引导调强适形放疗)于一体，是现今已成熟的技术中最先进的肿瘤放射治疗设备。其独创性的设计使直线加速器与螺旋CT完美结合，突破了传统加速器的诸多限制，在CT引导下360度聚焦断层照射肿瘤，对恶性肿瘤患者进行高效、精确的治疗。

与常规放疗相比，TOMO治疗肝癌的优势在于：

1. 射线靶向精准

TOMO将6MV直线加速器安装在螺旋CT滑环机架上，成像源和照射源相同，机械精度相同，实现了CT扫描中心和出束治疗中心零误差，杜绝了扫描图像与治疗射线的机械误差。在螺旋CT的图像引导下，根据肝肿瘤的形态、大小，对各个方向射野内的剂量分布进行调整，并且在三维方向上使照射的高剂量分布精确地与病灶区域的形状完美吻合，尽可能地避开正常组织准确有力地攻击肝肿瘤细胞。

2. 剂量分布均匀

TOMO将照射野增加到51个，每个射野角度上的每个页片均可独立调强，强度差别高达100倍。机架360°旋转照射，在标准治疗时间里能产生成千上万个子野，解决了层与层衔接处的剂量不均匀问题，达到满足肝癌治疗要求的理想剂量分布：给予肝肿瘤区域足够高的致死剂量，对周边关键器官和正常组织区域免于照射或剂量迅速衰减。TOMO的剂量梯度极限值为1mm剂量梯度13%，可以照射到75px以上的病灶，且不会造成冷热点，能避免不必要的照射。

3. 治疗剂量验证

TOMO将ART和DGRT融合,在每次治疗时不仅将CT图像数据进行对比，还将肿瘤及周围正常组织实际吸收剂量与治疗计划中计算剂量进行比对，以及时调整患者摆位、治疗计划再优化，甚至在必要时修改处方剂量。做到根据患者每个分次实际照射剂量累积情况，调整后续分次照射剂量，或者根据疗程中肿瘤对治疗的影响情况，调整靶区或处方剂量。实现对肿瘤病灶超高精度打击，最大限度保护正常组织，将对器官功能影响降到最小，治疗后的康复周期更短。

4. 照射反应更小

放射性肝病（RILD）是肝脏外放疗的剂量限制性并发症，多呈亚急性过程，发生于放射治疗后的4-8周，部分表现为慢性过程，出现腹腔积液、胸腔积液、门脉高压及上消化道出血，类似肝硬化，不仅限制了治疗的实施，也降低了患者疗效和生存质量。TOMO放射系统的分割次数为1-5次，单次剂量可达10GY以上，BED大于100GY以上，有效提高了肿瘤本身放疗剂量，降低正常组织的剂量，因此在包括肝癌在内的胸部放疗中，毒副作用没有Ⅳ°，绝大部分是Ⅰ°Ⅱ°。