双向促进医院管理和成本效益!国家医保局精准推动医保支付改革

2020
06/22

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健康县域传媒
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由于每个地区医疗服务实际状况不尽相同,其细分组的制定必然需要根据病例实际情况进行本地化改造、完善和扩充。

记者:马源   

来源:健康县域传媒     

6月18日,国家医疗保障局印发《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(以下简称“通知”)。   73731592694498630

业内预计,在DRG的架构下,医疗机构的运营方向是效率和质量提升,成本下降,医院在重点关注临床诊疗服务的同时,DRG支付改革的应对,医联体建设,疾病的筛查和公众教育,患者随访等伴随项目会释放更多非临床服务的需求。    

激励医院的错位发展

正如研究者指出的,随着我国老龄化时代的到来,医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持,引进DRG管理工具,进行DRG支付方式改革,替代目前使用的按项目付费,已经是箭在弦上的事。   中国人民大学医院管理研究中心主任助理何继明研究员表示,   通过试行DRG支付方式,探索同病同治同价,以社会平均成本为价格杠杆,来激励或者抑制不同医院对患者病种的偏好和发展特色专科的选择,促进区域医疗资源合理配置。     

《通知》要求各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组(以下简称“指导组”)提交评估报告,经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。   78531592694498721

《健康县域传媒》记者梳理发现,早在2017年6月份,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中,就要求推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点,探索建立 DRG 付费体系。又于2019年6月份,在国家医保局、财政部、国家卫健委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》中提出了深化医保支付方式改革,加快推动疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作,并确定了30个城市作为 DRG 付费国家试点城市。   

此外,又在同年10月份,国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》两个技术标准。其中,《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。   

而《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准,包括了26个主要诊断大类(Major Diagnosis Category,MDC),376个核心DRG(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG),其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。   

从以上可知,我国用了近十年的时间将DRGs从点到面的逐步推开,这对深化医药卫生体制改革有着重要的推动作用,也预示着下一步DRG将得到进一步的铺开。  

让医院和患者方便起来

 CHS-DRG细分组方案(1.0版)的公开,对于DRG支付制度改革的稳步推行,具有十分重要的意义。“标准是公开透明的,我们的目的只有一个,那就是尽快让DRG成熟落地,让医院和患者方便起来。”有业内专家如是说。   

何继明还表示,CHS-DRG细分组方案(1.0版)的公开,相当于公开了一个透明分组器!国家医保局自成立DRG国家试点技术指导专家组后,早在去年就提出在原有的A-DRG基础上进行细化,并优先在30个试点城市试行。他认为,此举将促进广大医院更加注重成本效益管理,提升医院精细化运营管理水平。   

记者看到,《通知》提出了四点:一是应用统一的CHS-DRG分组体系;二是规范基础数据使用和采集工作;三是稳妥推进模拟运行;四是完善试点配套政策。     

此外,《通知》要求,各地在模拟运行中进一步明确相应的政策措施。一是制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策;二是做好对照研究;三是加强适应DRG付费特点的监管体系研究,对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。   81971592694498875

记者观察发现,本次公布的CHS-DRG细分组方案(1.0版)是在 2019 年10 月公布的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(核心组 ADRG)》 基础上,根据国家医疗保障信息业务编码标准的更新对核心疾病诊断相关分组方案进行了微调后制订的。随着医疗技术的发展、相关信息业务编码标准的不断更新,分组方案也会不断调整、完善。   

另外,《通知》还要求各DRG付费国家试点城市参考CHS-DRG细分组方案,在确保MDC和ADRG分组全国一致的前提下,制定本地的DRG细分组,结合各地实际进行本土化探索与调整;也可根据实际情况,直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。  

有效减少“大处方”、“大检查”

“就基层而言,CHS-DRG细分组方案(1.0版)的公开,就代表着通过实行DRG付费,压缩检查治疗中的水分,有效减少“大处方”、“大检查”,减少老百姓不必要的医疗支出,使公众获得更加优质、高效的医疗服务,提升就医满意度。”   

有相关人士表示,   医生将自觉规范医疗行为,提高医疗资源利用效力,积极寻求提质增效获取合理的收益,促使医院运行的动力机制由扩张式发展向内涵式发展转变。     

记者了解到,2019年6月,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,北京、天津、河北省邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市,已经被要求确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。   9391592694499029     

由于每个地区医疗服务实际状况不尽相同,其细分组的制定必然需要根据病例实际情况进行本地化改造、完善和扩充。本次发布的1.0细分组方案版本也不是一成不变的,后续会根据专家组的建议和各地试点的实践经验进行迭代和优化。这就意味着地区必须有制定本地细分组的能力,才可最大化地发挥出DRG付费改革的效果。   “   这个文件建立了一个今后可推向全国的基础技术标准,有利于加快DRG试点落地实施和以后全面推广。现阶段而言,对DRG试点地区大型医院的影响可能大于基层医院,有利于大医院多接诊疑难复杂重病患者住院,分流小病常见病患者回流基层医院,符合分级诊疗原则。”何继明告诉记者。  

责任编辑:孙凡

审核:曹秋香31471592694499122

 

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关键词:
医保局,细分组,改革,推动

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