剖开肚子才知道,之前的推断错误了......接下来的辩证过程更精彩,患者能否逃生?

2020
06/22

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听李医生说
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腹痛的诊断,是真的不简单。任何一个病人的腹痛,临床医生都会打起12分精神,但犯错误还是会在所难免。

疾病千变万化,稍有不慎,就会惹火上身。不单只患者遭罪,医生也可能会遭殃。如何避免这样的情况发生呢?那就是认真认真再认真,学习学习再学习,该会诊时必须要请会诊,多个人,多分力量,多个思维,才能最接近真相。

没错,真相真的只有一个。

62岁男子。

从外地医院转来的。 患者情况是这样的: 3天前因为肚子痛,去了当地医院,医生问他哪里痛,病人说刚开始是肚脐周围隐痛,同时还有轻度恶心,无呕吐,无腹胀、腹泻。后来就是这里痛了。病人指着自己的右下腹说。 

刚开始是肚脐周围疼痛,后来转移到右下腹疼痛。 

这对于一个外科医生来说,是非常具有吸引力的。因为这样子的疼痛性质,非常容易得出一个结论: 患者很有可能是急性阑尾炎。 83211592629317588 急性阑尾炎典型的腹痛就是刚开始上腹部疼痛,然后逐渐移向肚脐周围,后来局限在右下腹(阑尾的位置就在右下腹)。大概80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。之所以会有这样的特点,因为刚开始阑尾炎不严重,反射性地引起肚脐周围疼痛,后面阑尾炎症加剧了,右下腹的疼痛就会非常明显。 

为了进一步验证自己的想法,医生给患者做了体格检查,按压了患者的右下腹。患者的眉头顿时紧皱了起来,嗯,痛。 

右下腹压痛,也是急性阑尾炎最常见的体征,这个压痛点,我们叫做麦氏点。麦氏点压痛,如果是考试的话,那肯定是急性阑尾炎了。 

好的,初步诊断是急性阑尾炎。但对一个临床医生来说,这样的诊断是远远不够的,第一,没有客观辅助检查结果支持,第二,还没有排除其他可能性。 

于是医生给做了血常规、尿常规、肝肾功能等等。血常规提示感染指标稍高,符合阑尾炎表现。尿常规基本都是正常的,没有看到红细胞、白细胞。 

患者有疑问,既然考虑是阑尾炎,为什么还要我留尿做尿常规啊,直接手术不就完了? 医生解释说,现在阑尾炎诊断只是怀疑。要进一步排除右肾输尿管结石引起的疼痛,肾结石疼痛有时候类似阑尾炎,但肾结石疼痛患者,尿里面往往会有白细胞、红细胞,这是因为结石损伤了输尿管、肾脏粘膜,导致微量出血,如果并发了感染,就会有白细胞增多。 

还好,结果出来了,尿常规都是正常的,不支持肾结石感染导致的腹痛,医生稍微松了口气。 55671592629317724 接下来要排除胆囊结石、胆管结石引起的腹痛。这些胆结石的患者,有时候也会有右下腹疼痛,但更多的是右上腹的疼痛,而且胆囊、胆管结石的话,右上腹会有叩击痛(胆囊、胆管的位置就在右上腹),幸亏这个患者是没有的,而且抽血结果回报,肝功能是正常的,转氨酶不高,所以不大支持胆道结石感染引起疼痛。 

为了进一步确定,医生还特地做了腹部B超、泌尿系B超,B超看到肝胆、胰腺、脾都没有没有明显异常,肾脏、输尿管也没有看到结石。这下可把胆囊结石、肾结石的诊断抛诸脑后了。 

医生诊断阑尾炎的信心越来越大。 

问题是,腹部B超并没有见到阑尾肿大或者积液的表现啊。 

临床考虑阑尾炎,但是B超没有发现阑尾异常。这,还能诊断急性阑尾炎么? 

当然不能就这么简单地排除掉阑尾炎,毕竟很多时候B超看的不是很准确的,如果医生完全依赖B超,那不如叫B超科医生看病算了。值班医生嘀咕了一句。 

做CT!CT看的更清楚,如果CT提示阑尾有问题,那么就铁定了是阑尾在捣鬼。 

于是急诊做了CT,CT一样未见到肝胆肾脾胰腺异常,胰腺没问题,基本排除急性胰腺炎。但是发现了阑尾冗长,近端略有增粗,建议结合临床。 

这CT医生真是猴精猴精啊,哈哈。阑尾似乎有点问题,但问题似乎不严重,至于是否真的有问题,要你临床医生自己斟酌。 

人家说的是对的,临床医生嘛,当然要结合临床了。主刀医生说。 

排除了胆囊炎、胆管炎、肾结石、输尿管结石、肠梗阻、肠穿孔、胰腺炎等等,因为患者既往有高血压病史,要警惕有没有一些血管疾病导致的腹痛,比如肠系膜动脉栓塞,主刀医生也想到这点了。 

但是肠系膜动脉栓塞往往合并有房颤,房颤的栓子脱落才会导致血管栓塞啊,否则哪来的栓塞。再说,肠系膜动脉栓塞的患者,往往会合并有便血、腹泻,而且查体时候压痛不是特别明显的,这个患者不大支持这个病。主刀医生思考。 

综合来说,还是急性阑尾炎可能性最高。

于是决定手术,跟病人还有家属谈话,谈手术的指征,谈手术的风险,还有费用。主刀医生特别提出了,目前高度怀疑急性阑尾炎,所以手术的目的也是在腹腔镜下切掉阑尾,但是不一定就是阑尾炎。你要理解这个风险。 

如果是阑尾炎,手术切掉后可以彻底治愈阑尾炎。一个人如果连阑尾都没有了,又何来阑尾炎呢? 

病人很家属理解,同意手术,签了字。主刀医生带着一个年轻医生就上台了,这是一台相对简单的手术,但再小的的手术,它都是手术,都是有风险的,不能丝毫大意。 

结果让人咋舌。腹腔镜下,主刀医生很麻利地进入了腹腔,通过显示屏,大家很快就看到了躲在肠子下面的阑尾。 35721592629317816 问题是,这绝对不像一条出了事的阑尾,绝对不是一条发炎明显的阑尾。主刀医生盯着显示屏,呆呆地说。 

有一点炎症,但是不算太厉害。主刀医生跟年轻医生讲。来,把它切掉吧,切掉后细细分析。它今日不犯事,不代表明日它不会犯事法,要想它不犯事,只有一个办法,那就是干掉他----切了。 

有些人的阑尾只是轻度发炎,但可能引起比较明显的临床表现,主刀医生跟患者家属说。说不定患者就是这种情况。真希望他是这种情况。 

问题是,手术后第一天,患者自觉右下腹疼痛还有,而且加剧了。不过这次疼痛的部位有点不一样,不像是右下腹,而是右上腹。也不是很像右上腹,而是右中腹。患者指着疼痛的地方跟医生说。 

医生看了后,说那是右季肋部。患者还说,好像腰背部也有疼痛,酸痛酸痛的。 

医生说,那可能是手术伤口疼痛。但这个说法没办法让患者及家属充分相信。医生自己也不是很相信,一直在寻找问题。 

该死的是,右中腹(右季肋部)疼痛加剧了,比手术前还要疼痛,患者这回不开心了。 

要转院!当天就要出院。出院还好,不闹事就行。但千万不要回家,得去别的医院继续看。医生叮嘱说。 

于是患者来了上级医院。上级医院的外科医生见患者情况比较复杂,找了几个科室的医生一起过来,斟酌斟酌,到底阑尾炎能不能解释情况,有没有别的可能性。 

从目前已有的信息来看,急性阑尾炎肯定不能解释所有病情了。 

手术前,用急性阑尾炎来解释还是可以的。但是手术后,那就不行了。 

患者阑尾已经切掉了,不应该再有疼痛了啊,看样子也不像是手术刀口疼痛引起的。患者腰背部疼痛,要警惕泌尿系的问题。但会不会是单纯的腰部肌肉疼痛啊。有医生指出。 

术前的B超、CT都做过了,没发现别的问题啊。有医生疑惑。但是请大家注意,术前的CT是平扫的,不是增强扫描的,万一是血管的问题,那CT平扫就看漏了。主任缓缓地说了一句。 

众人默许。毕竟普通的CT是很难看到血管里面有没有问题的,比如有没有栓子堵住血管,必须要增强才能看的出来。CT增强时,我们给患者注射造影剂,造影剂进入血管,如果某个血管有栓子堵住,那么血液是过不去的、造影剂也就过不去,这时候我们做CT的时候,就会看到那个地方没有造影剂通过,从而判断那个地方被栓子堵住了。 

这样吧,反正患者也来了,该做的检查我们都要完善,别到时候出了什么事情,百口难辩。今天就安排做腹部CT平扫+增强,看看会不会有其他发现。 

这时候距离患者疼痛发病已经差不多4天了。 CT增强结果出来了。 

没错,果然是有问题的。 28391592629317883 肾动脉血栓形成,并且有肾梗死。 这天重新留尿检查,尿红细胞是阳性的了。血肌酐也偏高。 

诊断明确了,患者就是一肾梗死,导致的腹痛、腰背痛。既然怀疑是肾脏血栓形成、导致肾脏缺血坏死,那能不能用药物把血栓溶解掉呢?很难了,因为时间比较长了,肾脏肯定存在坏死了,这时候溶栓的效果不会很好。于是给了抗凝、抗血小板治疗,还给了一些扩张血管治疗。 

抗凝治疗的目的是预防再发血栓形成,防治悲剧再次上演。患者最终好转出院了。 

但回想这个过程,还是充满辛酸的,患者辛苦,家属难受,医生也不好过。肾梗死这个疾病很少见,很多人是第一次见。外科医生肯定也是很少见。 

查阅资料,房颤的患者,栓子脱落导致的肾动脉栓塞还是比较常见的,但是像这样的病例,患者并无房颤,肾动脉里面的血栓是自己长出来的,是在动脉硬化的基础上逐渐长出来的,不是外面的栓子掉进来的。 

这两者有本质区别。如果是房颤的栓子掉进来堵住,那么患者的症状会一下子就达到高峰;而如果是自己的血管缓慢长出血栓然后堵住,这是需要过程的,可能需要一段时间,那么症状是逐渐加重的。 

祝好。 

腹痛的诊断,是真的不简单。任何一个病人的腹痛,临床医生都会打起12分精神,但犯错误还是会在所难免。 我们希望,尽量少犯错误。争取不犯大错误。 

(完) 

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
阑尾炎,肾结石,CT

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