名师讲堂丨李文献教授:气道异物取出术的麻醉管理建议(后篇)

2020
06/21

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米勒之声
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术中必须根据手术要求和患者条件随时调整通气方式和麻醉方案。

本文由“围术期医学论坛”授权转载

目前,耳鼻喉科手术麻醉最大的特点是术者与麻醉医生共享气道,且麻醉医生必须在确保气道通畅的同时,提供术者清晰、静止、足够的操作空间。因此,术中必须根据手术要求和患者条件随时调整通气方式和麻醉方案。

前篇指路:气道异物取出术的麻醉管理是否有理想方案?(前篇)

讲者介绍

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李文献 教授

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科

如何给外科医生提供充分的操作空间?

(1)保留自主呼吸。

(2)硬质气管镜侧孔通气。

挑战:缺乏对气道的绝对掌控

保留自主呼吸的麻醉方案一:右美托咪定复合丙泊酚方案 

右美托咪定+丙泊酚 右美托咪定负荷量4 μg/kg,维持量3 μg/(kg·h),丙泊酚100~150 μg/(kg·min)。   

保留自主呼吸的麻醉方案二:瑞芬太尼复合丙泊酚方案 

瑞芬太尼+丙泊酚 瑞芬太尼0.05~0.14 μg/(kg·min),丙泊酚200 μg/(kg·min)。   ”

保留自主呼吸的气道异物取出术麻醉“在我科愈来愈受重视:右美托咪定方案成为科室处理危重小儿气道异物麻醉的“利器”。 

确定通气方案需要考虑的因素

(1)异物的种类、大小、形状。 (2)异物的位置。 (3)存留时间。 (4)异物有还是无。 (5)术前合并症、并发症(上呼吸道感染、肺炎、哮喘、肺不张、肺气肿)。 (6)必须将团队因素(场地、设备、外科、护理、麻醉助手等)纳入麻醉方案的考虑因素。

与气道操作有关的紧急情况有哪些?

(1)气胸:异物取出过程中最凶险的并发症,其发生的概率为0.04%~0.20%。 

造成气胸的非麻醉直接原因 ①异物存留时间较长,局部炎症导致气管-支气管树存在薄弱部位。 ②钳取异物时误伤组织。 ③喷射通气导管误入一侧支气管,局部通气压力过高。 ④麻醉深度不足导致“人机对抗”。 

如何避免及应对气胸? ①如果选择了喷射通气,就要确保无呼吸对抗。 ②一旦怀疑发生气胸,患者可能迅即出现严重缺氧、心率减慢,应第一时间选择锁骨中线外第二肋间穿刺减压(14号或16号套管针、20 ml注射器针头等均可),可以立即缓解濒死症状。 ③外科团队的操作经验(不要误伤组织)。 

(2)诱导和苏醒过程中发生喉痉挛。 

诱导过程中预防喉痉挛的方法 ①良好的气道表麻有助于降低气道激惹,但操作本身可以致气道痉挛。 ②尽可能避免浅麻醉下做任何操作。 ③做好应急准备,必须在一切准备就绪、所有团队人员到位后再实施麻醉诱导。 

我院的诱导常规 ①不能合作的低龄儿童-七氟烷面罩吸入诱导。 ②能够合作的儿童-建立静脉通路后静脉诱导。 ③术前有明显呼吸困难,或高度怀疑异物嵌顿在声门下或声门周围时,尽可能保留自主呼吸。 ④术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时,可以使用肌肉松弛药控制呼吸。 

(3)取出过程中异物脱落致主气道完全梗阻。 

(4)异物取出术后无法脱机。

异物取出后无法拔管怎么办?

建议1:果断气管插管,加深麻醉,必要时可以给予肌松药,保持患儿足够的通气量。 

建议2:确认患儿通气参数满意,具备脱机参数(EtCO 2 正常,正常潮气量下气道压不高或可接受,不依赖高氧浓度),则开始在给予右美托咪定镇静的条件下,逐步将患者过渡到自主呼吸,然后中止其他吸入或静脉麻醉药,确保患者能在单纯右美托咪定镇静条件下,耐受气管导管。 

建议3:如果仅右美托咪定镇静条件下患儿自主呼吸满意,即可拔除气管导管,若成功,停止右美托咪定镇静。这一做法也已成为我科近年来处理复杂气道异物患儿脱机困难的常规做法,效果良好。    

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—END—        

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关键词:
瑞芬太尼,李文献,丙泊酚,咪定

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