围麻醉期突发心搏骤停的原因分析以及应对策略

2020
06/19

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麻醉MedicalGroup
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围麻醉期突发心搏骤停的原因分析以及应对策略来了,赶紧来看看吧!

随着社会的老龄化,高龄患者的手术量和麻醉量正逐年增加,同时伴随外科技术的发展和小儿重症监护治疗水平提高,新生儿、婴幼儿患者的手术量和麻醉量也在增加。由于高龄患者和新生儿、婴幼儿患者生理、病理的特殊性,围麻醉期心搏骤停发生率和死亡率明显高于其他年龄段的患者。

心搏骤停,是指心脏因一过性急性原因,突然丧失有效的排血功能而致循环和呼吸停顿的临床死亡状态,是围麻醉期最严重的突发事件。它的特点是,抢救成功率低、死亡率高、直接威胁到患者的生命安全。

由于受患者个体差异、本身并发症、手术等因素影响,与麻醉相关的心搏骤停尚无统一的定义。然而,一旦发生,尽管可能是由很多其他因素引起,也将可能使麻醉医师陷入医疗纷争中心或者医疗诉讼中。为了提升麻醉医师自我保护能力以及围麻醉期患者安全的管理,我们将相关内容分享给大家:

首先,围麻醉期心搏骤停发生的原因极为复杂,如缺氧、酸中毒(pH< 7.1)、低血压、不良神经反射、电解质紊乱、药物因素、心脏直接受刺激等,且受多种因素影响。在原因方面,也重点强调了,不同原因引起的心搏骤停的最终途径不外乎使心肌收缩力减弱、冠状动脉灌注不足、血流动力学紊乱和心律失常等四个环节。

下面,我们一一列举围麻醉期心搏骤停的原因:

1.患者术前即存在心血管疾病或严重创伤

相关研究发现,术前合并有心血管并发症者占围术期心搏骤停的65%。

2.手术因素

①由于手术失血引起的低血容量,输注库血引起的高血钾是最常见的原因。因此,术中实时了解失血情况以及离子情况,变得尤为重要。

②手术牵拉引起的迷走神经反射,如胆心反射、眼心反射等。

3.麻醉相关的心搏骤停

需要说明的是,由于进行回顾性研究很难得到足够的证据来证实,而且经常是多种因素并存,麻醉可能只是其中原因之一。具体的原因可能有5个方面:

①麻醉技术相关:麻醉选择不当,麻醉管理失误,麻醉机故障等。

②药物因素:药物选择不当或错误用药。

③与手术过程有关。

④与术前用药和手术本身疾病有关。

⑤其他不确定因素。

最后,我们有必要再次提醒大家:近些年的研究表明,与麻醉相关的心搏骤停的主要原因为术中的气道管理问题,由于喉痉挛所致的气道梗阻是最常见原因。

4.儿童麻醉相关性心搏骤停

最初发现氟烷相关的心血管抑制作用是最常见的儿童围麻醉期心搏骤停原因,但随着氟烷退出临床一线用药,相关影响已不存在。

如何应对,永远都是大家最关心的。下面,我们就相关应对措施进行阐述:

1.必须要强调的是,对术中发生心搏骤停的诊断要强调“快和准”。原有心电图和有创直接动脉测压者,在其发生的瞬间即可报警和确诊,否则只能靠传统的心搏骤停的诊断方法,尤其对未实施全身麻醉的患者:

①原来清醒的患者神志突然丧失,呼之不应。神志多半反映脑供血,由脑供血下降或者中断追溯心脏泵功能出现问题;

②摸不到大动脉搏动,测不到血压,听不到心音;

③自主呼吸在挣扎1~ 2次后随即停止。呼吸中枢在颅内,同理追溯心脏原因;

④瞳孔散大,对光反射消失。

需要注意的是,当全麻下使用肌松药及眼科手术使用缩瞳药或扩瞳药,以上①、③、④已经失去意义。全身麻醉患者只能靠②+心电图+血压诊断。

当心电图突然消失或呈心室颤动,呼气末二氧化碳波形突然消失,血压及SpO2波形消失,

患者缺氧发绀。需要解释的是,呼气末二氧化碳波形以及SpO2波形的存在,均需依赖正常的心脏功能以及血管输送血液的功能正常。

任何情况下,医师都不能慌乱!心搏骤停一旦发生,应沉着冷静,切忌慌乱去反复测血压,听心音,勿忙更换血压计或听诊器、做心电图检查,浪费时间,丧失复苏时机。

2.一旦确认,需按照下述过程处理:

(1)胸外心脏按压

具体的操作,在此不再累述。

(2)保障有效通气

任何情况下,都要保证患者的通气正常。没有氧,相当于无源之水。心脏即使复跳,也不会持续。

(3)药物复苏:及早建立中心静脉,便于监测中心静脉压和掌握输液量。

需要提醒的是,在心肺复苏中气管内给药不失为可供选择的给药途径,有些药物如肾上腺素、阿托品和利多卡因也可经此注入支气管系统内。但碳酸氢钠为高渗和碱性液体,对气管黏膜有损伤,禁忌气管内注入。

(4)心脏电除颤:大量心搏骤停患者的研究表明,60%~ 70%心搏骤停患者先有心室颤动而后转为心室停搏。因此,及早施行心肺复苏就在于防止心室颤动恶化成心室停搏,增加除颤成功的机会,利于保存心、脑功能和显著提高生存率,故而早除颤对心搏骤停患者的存活起十分重要的作用。

(5)心肺复苏的监测:为判断心肺复苏是否有效,触摸大动脉,观察肤色、瞳孔大小和对光反射。血压、脉搏及心电图,听诊心音等仍是最基本的监测项目。但大动脉的搏动仅说明心脏按压的压力波已传导到主动脉的分支,并非有效心排血量的定量标志,其他也很难精确地说明心肺复苏的效果和心肺功能恢复程度,因此有条件应争取选用以下监测项目:

①直接动脉监测

目的是,看循环是否恢复,且可不用考虑是否为按压所致。按压的目的是为了恢复有效的循环,减少器官缺血,增加存活质量。

②呼气末CO2监测

目的是,看肺循环是否恢复以及机体代谢情况。

③血气分析

可动态了解内环境变化,做到精准化复苏。

3.心脏复跳后的后续处理

从心搏骤停开始经过各种心肺复苏措施,直至恢复了自主循环,实际上机体经历了一个全身脏器组织缺血/再灌注的过程。所以,在心跳恢复后就必须尽力巩固既得的成果,又要积极防治主要脏器(心、肺、肝、肾、肠等)的再灌注损伤。为脑复苏创造条件,后续复苏可到重症监护室进行。

最后,我们需要思考一些问题:

1.加强各种制度的完善是关键,另外,坚决避免人为因素造成的围麻醉期心搏骤停,尤其是与麻醉相关的心搏骤停。

2.绝大多数的围麻醉期事件来源于术前访视和评估的不足,因此术前应对患者认真进行访视和系统评估。

3.对麻醉前已存在的血容量不足、出血、电解质及酸碱失衡、内分泌紊乱等危及呼吸循环功能的患者,应尽可能做好抗休克、改善内环境稳态等术前准备。

4.麻醉期间时刻注意安全用药,且麻醉前要准备好各种抢救药物和除颤器。

常在河边走,永远不湿鞋才是高手!

下期,我们将就具体实战病例与大家探讨~

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
心搏骤停,麻醉期,大动脉

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