名师讲堂丨柴彬:超声引导喉上神经阻滞的临床思维

2020
06/19

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米勒之声
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对于喉上神经阻滞,打败你的不是甲舌膜,而是周围的精细解剖。

本文由“围术期医学论坛”授权转载

超声引导喉上神经阻滞,主要用于清醒气管插管的辅助麻醉,即阻滞喉咽、会厌、舌根、梨状隐窝以及声门裂以上的黏膜,让患者更加耐受气管插管,不会引起剧烈呛咳,让麻醉医生处理困难气道时更加游刃有余。今日为大家分享的是厦门大学附属中山医院麻醉科柴彬老师在“醉中梦想-全国麻醉云交流”上的授课内容,希望能对大家有所帮助。

讲 者 介 绍

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柴彬

厦门大学附属中山医院麻醉科

重 点 内 容

超声引导喉上神经阻滞的5条入路

(1)入路一:短轴入路,图像识别有一定难度,建议熟练者使用。

(2)入路二:长轴入路,桥墩、桥面的理论形象记忆,图像识别容易,推荐新手使用。

(3)入路三:长轴入路转短轴入路,临床思维转换,锁定甲舌膜,相互验证,较容易掌握,平面内进针,更适合初学者。

(4)入路四:甲状软骨上缘入路,最佳注射点位于甲状软骨最上缘,超声图像上,甲状软骨跟肌肉相似,可以采用吞咽法识别,平面内可操作,适合初学者。

(5)入路五:喉上神经间隙阻滞,只需要寻找甲舌膜即可,注射在甲舌膜浅面,操作跟入路二无差别,亮点在于提出了筋膜间隙阻滞的临床思维。

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图1 喉上神经阻滞的解剖

完善的清醒气管插管需要阻滞的神经

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图2 阻滞神经

上海市第六人民医院的常规做法

(1)超声引导双侧喉上神经阻滞(阻滞迷走神经分支)。

(2)超声引导环甲膜穿刺注射2%利多卡因6~8 ml(阻滞喉返神经终末支)。

(3)实施口腔、口咽部表面麻醉(阻滞舌咽神经和交感神经共同组成的咽丛)。

(4)如果是经鼻气管插管,鼻腔需滴入麻黄碱收缩鼻黏膜,同时使用棉签蘸2%利多卡因进行表面麻醉。

清醒气管插管必备的辅助武器

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图3 利多卡因及喉麻管等

喉上神经阻滞是清醒气管插管的核心技术

核心技术必须国产化。

核心技术必须可视化、精准化。

核心技术必须牢牢掌握在自己手里。

核心技术必须接地气。

核心技术必须普及、推广。

喉上神经盲法定位阻滞

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图4 盲法操作喉上神经阻滞

盲法定位阻滞缺点

(1)肥胖患者体表触诊舌骨大角,有些情况下触诊并不明确。

(2)教科书要求注射深度在1 cm左右,但实际操作不容易掌控。

(3)甲舌膜突破感不容易感受到。

(4)盲法定位阻滞可能损伤周围的颈外动脉。

(5)注射药量过大或过浅有可能出现喉返神经阻滞。

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超声引导喉上神经内支(ISLN)阻滞

短轴入路

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图5 短轴入路喉上神经阻滞图像

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图6 初始定位标志及甲舌膜、甲舌膜深面喉上神经、喉上动脉

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图7 短轴入路喉上神经阻滞注射图像

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超声引导长轴喉上神经阻滞

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图8 入路位置及桥墩、桥面模型

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图9 经典旁正中矢状位长轴入路喉上神经内侧支阻滞的超声图像

阻滞的核心是寻找甲舌膜

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图10 旁矢状位喉上神经阻滞与平面外技术

推荐使用长轴入路技术,因其具有以下几点容易识别的因素。

2个骨性结构:头侧的舌骨和尾侧的甲状软骨。

1个膜结构:甲状舌骨膜。

2层肌肉:胸骨舌骨肌,甲状舌骨肌。

甲舌膜形态:凹向深面,晒布效应。

甲舌膜起止点在舌骨和甲状软骨后方。

长短轴入路相互转化

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图11 长轴入路旋转90°转化为短轴入路

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超声引导甲状软骨上缘入路

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图12 以甲状软骨上缘为初始定位目标的短轴入路扫查方法

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图13 甲状软骨上缘入路及甲状软骨上缘超声图像

如何识别甲状软骨上缘:吞咽法

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图14 甲状软骨上缘阻滞法及经典短轴入路图像

技术来源:甲状腺上极入路

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图15 探头横向短轴放置于甲状腺上极,红色三角所示为注药位置

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图16 注药前与注药后图像

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万金油

喉上神经间隙阻滞

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图17 喉上神经阻滞周围神经结构的解剖,图示(1)甲状软骨(TC)(2)舌骨(HB)(3)甲舌膜(TH-Mb)(4)甲状舌骨肌(THM)(5)甲状舌骨肌起点、附着点(6)喉上神经内侧支(7)环状软骨(8)喉上动脉(9)甲状腺上动脉(10)颈外动脉(11)下颌下腺(12)腮腺

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图18 超声引导喉上神经间隙阻滞

超声引导ISLN阻滞临床思维

阻滞深度较浅,一般1 cm左右,但是1 cm往往难倒英雄好汉。

舌骨、甲状软骨间隙较窄(约10 mm),增加了超声探头短轴识别的难度,所以要改良、变通。

喉上神经内侧支直径较纤细(中位数1.85 mm),线阵探头识别困难,只能依据周围固定解剖定位。因此,筋膜间隙阻滞应运而生。

对于喉上神经阻滞,打败你的不是甲舌膜,而是周围的精细解剖。细节打败一切,所以有毒文献很多,且读且辨识。

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— END— 

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关键词:
神经,引导,软骨,柴彬

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