国家医保局公布重要消息

2020
06/19

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国家医保局公布重要消息,赶紧来看看吧!

 来源 / 国家医保局

 作者 / 基层医师公社 仲盈

重磅消息,医保支付方式之一——CHS-DRG付费的细分组方案来了。

近日,国家医保局发布《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(以下简称《通知》)。

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去年10月,国家医保局公布《关于疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》正式出台。

《通知》称,CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。

各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表(CC&MCC表)、分组规则、命名格式等,制定本地的DRG细分组。

文件明确,根据实际情况,试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

在了解文件之前,我们先来了解以下什么是CHS-DRG。

CHS-DRG成为DRG付费的唯一标准

DRG,即Diagnosis Related Groups,简称DRG,中文译为疾病诊断相关分组。

根据病人年龄、性别、住院天数、临床诊断,把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组,以组为单位决定价格、收费、医保支付标准,该付费方式目前在国际上较为广泛应用。

通俗一点讲,就是将相关疾病划分为一个组,进行打包付费,不再像以前那样一项项付费。

比如看肺炎,根据症状轻重程度分为几级,以往“验血”“拍片”都是一项项收费,DRG付费就是实行按病和症状级别结算,肺炎诊断的各种相关症状所需要的检查化验,全部按肺炎以及相应的症状级别,打包付费,不再单独一项项收费。

从去年10月开始,CHS-DRG就成为全国医保部门实行DRG付费的唯一标准,国家要求各试点地区要严格按照CHS-DRG的标准,按国家医保局的统一部署开展试点工作,全国医保部门实行DRG的标准统一、步调一致、健康发展。

30个试点城市,稳妥推进模拟运行

去年6月,国家医保局等4部门确定了30个城市作为按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市,要求围绕“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”的目标任务,依照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三年三步走的推进策略开展工作。

这30个试点城市分别是:

    北京市、天津市、邯郸市、临汾市、乌海市、沈阳市、吉林市、哈尔滨市、上海市、无锡市、金华市、合肥市、南平市、上饶市、青岛市、安阳市、武汉市、湘潭市、佛山市、梧州市、儋州市、重庆市、攀枝花市、六盘水市、昆明市、西安市、庆阳市、西宁市、乌鲁木齐市、乌鲁木齐市(兵团直属、十一师、十二师)

《通知》提出,各地在模拟运行中要进一步明确相应的政策措施。

一是制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策。

二是做好对照研究。比较DRG模拟付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化。

三是加强适应DRG付费特点的监管体系研究,对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。

DRG付费意义重大,带来3大影响

传统的按单病种付费,一旦遇到复杂病例,医疗机构为不超出付费标准,可能出现转移住院费用,否则就会陷入越治疗疑难杂症病例越赔钱的境地。而CHS-DRG付费方式则可基本实现住院费用全覆盖,实现了疾病治疗全覆盖。

DRG付费的大范围推行将会带来以下三大影响:

1、促进规范医疗行为

DRG付费国家试点工作的实施,改变以往按项目付费的模式,转向按病组付费,将药品、耗材转变为成本,将促使医院、医生改变以往给病人开大处方,用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为。

医生将自觉规范医疗行为,提高医疗资源利用效力,积极寻求提质增效获取合理的收益,促使医院运行的动力机制由扩张式发展向内涵式发展转变。

2、医疗服务公开透明

通过DRG分组,将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”,医院收治多少病例、难度是多少,一目了然。

同一个病组治疗水平的高低可量化比较。医保付费、群众就医有了透明公开的平台。

3、提升百姓就医满意度

通过实行DRG付费,压缩检查治疗中的水分,有效减少“大处方”、“大检查”,减少老百姓不必要的医疗支出,使公众获得更加优质、高效的医疗服务,提升就医满意度。

CHS-DRG付费改革正在大踏步前进中,对我国医改和健康中国战略有着深远影响,如今1.0版已经问世,相信2.0版也在不远的将来,医疗机构收费模式会越来越规范和科学,最终获益的是老百姓。

附原文:

国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知

医保办发〔2020〕29号 

有关省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:

按照疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作安排,为落实试点工作“三步走”目标,指导各地规范DRG分组工作,我局组织制定了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称“CHS-DRG细分组”),现印发给你们,并就有关事项通知如下。

一、应用统一的CHS-DRG分组体系

CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表(CC&MCC表)、分组规则、命名格式等,制定本地的DRG细分组。根据实际情况,试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

二、规范基础数据使用和采集工作

各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门,做好有关数据来源的质量控制,确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。要建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表(KC22表)的唯一标识变量,并做好关联工作,确保同一患者信息的完整性,按规定报送试点城市医保部门。各试点城市医保部门要加强信息系统改造,完善医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息的填报、审核、反馈等机制。

三、稳妥推进模拟运行

各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组(以下简称“技术指导组”)提交评估报告,经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。在模拟运行中,试点城市医保部门要加强与试点医疗机构的沟通与反馈,形成统一高效的工作机制。

使用本地DRG细分组的试点城市,模拟运行中要在确保ADRG分组不变的前提下,不断优化完善细分组方案。使用CHS-DRG细分组的试点城市,要和技术指导组形成协作机制,积极参与DRG细分组动态维护工作,维护疾病诊断和手术操作编码、报送分组相关的数据、开展临床论证等,支持完善CHS-DRG细分组版本。

四、完善试点配套政策

各地在模拟运行中要进一步明确相应的政策措施。一是制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策。二是做好对照研究。比较DRG模拟付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化。三是加强适应DRG付费特点的监管体系研究,对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。

请有关省(区、市)和试点城市医保部门高度重视DRG付费国家试点工作,认真落实本通知要求,会同本地DRG付费国家试点工作组各成员单位,按照试点工作方案进一步推进国家试点工作。在工作中有任何问题和建议请联系我局医药管理司和技术指导组。

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关键词:
医保局,DRG,医疗

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