最不能相信的

2020
06/19

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达医晓护
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希望患者和家属能够信任医生,相信医生的判断和经验,医患同心,抗击病魔,守护自己和家人的健康。

世界上最不能轻信的,

不是男人的誓言,

而是老年人的体征!

为什么这么说?

因为轻信誓言,最多浪费掉一段感情,大不了重头再来咯!

但如果在急诊,轻信老年人的症状,极大可能会误诊漏诊,一念之差、分秒之中,失去的可能就是一条生命啊!

废话不多说,几个真实的病例就能说明一切。

案例一:肠穿孔不腹痛

女,94岁,畏寒发热半天,伴腹泻2次,呕吐1次,无腹痛;

诊断:肠癌穿孔。

老太别看90又4,但精神相当不错,反应好,对答非常切题,营养状况也很好,看上去只有80岁出头的样子。韩医生平时很愿意看到90多岁依旧精神矍铄的老人,羡慕不已并以他们作为终生奋斗的目标。老人家说进食两块冰西瓜后出现呕吐、腹泻两次褐色稀便,没有腹痛,然后畏寒,一测体温38.5℃,遂来院就诊,20多年前胆囊结石切除术之外,没有其他既往病史。体格检查可以发现腹中部局部凸起,皮肤无红、热,全腹触诊软,无任何压痛、反跳痛,来院体温39℃,虽然患者体征很轻,仅仅像是普通胃肠炎的感觉,但考虑到高龄老人如此高的体温,不放心给老人做了全腹部CT,抽了血培养,CT如下图:

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血培养出来大肠杆菌,肿瘤标记物CEA 高达52,正常应该<5。结论高度考虑肠癌伴穿孔!后面收入外科及时手术,也证实了该诊断。

肠癌没啥症状,也就罢了,都穿孔了啊!腹壁都是一包脓了,居然没有任何疼痛感!

有点医学知识的朋友都知道,肠腔里面存在大量细菌,穿孔会剧烈腹痛,腹膜刺激征,腹部拒按,大量细菌导致腹腔感染、腹膜炎,很容易导致脓毒血症,继而诱发全身器官功能不全,预后很差。尤其对于高龄老人而言,更可能成为压倒骆驼的最后一根稻草,甚至随时都会有生命危险。如果当时就按生冷食物进食史、呕吐腹泻发热、没有腹部压痛的思路,诊断急性胃肠炎,而没有做腹部CT检查的话,漏诊的后果相当严重。

案例二:重症肺炎不咳嗽不发热

患者男,88岁,神萎、进食少3天,既往老年痴呆症,长期卧床。无其他既往病史。体格检查发现氧饱和度下降,不吸氧状态下仅有88%(正常人应该在95%以上),鼻导管吸氧后可以升到98%,血压也偏低,只有88/53mmhg,神志萎靡,呼之可睁眼,听诊两肺呼吸音粗,两下肺可及细湿罗音,腹部软,无压痛反应。患者家属说医生,我爸爸这些天不吃东西,就是来吊点营养针的,他就是几年前痴呆,不讲话,没啥硬毛病。一听我要抽血、做CT,立马说医生我们就是来吊点针就回去的,不用做检查了,我爸爸身体一直蛮好的,咳都不咳,也不发热,做什么CT啊。还好,经过我的坚持和解释,家属同意行CT检查,片子出来是这样的:

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而且动脉血气还提示高二氧化碳血症,表明炎症已经导致了呼吸衰竭,即无法吸入氧气、排出二氧化碳。不光重症肺炎、呼吸衰竭,该患者同时还有肾功能不全,高钾血症、低钠血症,这些都是患者之前没有的情况。有些家属会说,我们之前都好好的,进医院一查都是毛病。但表面上看上去“好好的”,其实往往已经“病入膏肓”,疾病就像是隐藏在身体里的小偷,本来就一直存在并不断猖狂,只不过被医生抓住了。

案例三:心肌梗死不胸痛

患者男,68岁,是韩医生朋友的爸爸,说是最近血压控制不好,有点头晕,人也没精神,担心会不会脑梗。系统问诊的时候,我们总是习惯把高血压相关并发症的情况都问一下,阴性的症状也很重要。比如问有没有胸闷胸痛,来评估有没有心脏并发症,尿量尿色有没有泡泡来评估肾脏并发症情况等。患者说是的,最近几天有点胸闷气短,反复问他有没有胸痛,说没觉得痛,还是不放心,就做个心电图抽个心肌酶看一下吧,结果心电图是这样的:

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心肌酶谱也升高(表明已有心肌损伤和坏死)

后面直接去导管室造影了,结果三根大血管,都有不同程度的堵塞,支架疏通了一根血管,明年再来复查另外两根。

读书的时候课本上总是告诉我们典型的心肌梗死症状是心前区压榨感疼痛,常有濒死感。心肌梗死时大部分是痛的都要死了的感觉,但一小部分患者就是没有这种感觉,没有感觉,反而更加危险!疼痛是一种预警信号,告诉患者要争分夺秒地就医了,严重的疼痛也会给医生以警示,从而第一时间做出诊断,早一点开通血管。没有疼痛的心梗,或者说表现为牙痛、腹痛的心梗,往往一不留神就会被漏诊,时间就是心肌,分秒不能耽搁。

文中的患者一,因为高龄,肠穿孔都没有腹膜刺激征的出现;患者二,因为高龄,咳嗽反射退化,机体对于炎症失去了防御功能(发热其实是机体对抗细菌病毒等的一种防御机制),肺炎严重到呼吸衰竭了都没有咳嗽咳痰发热;患者三,因为长期糖尿病,血糖控制差,神经病变影响了疼痛的感知,心梗了都不觉得痛。还有一些痴呆的、脑梗后、高龄不会讲话的患者,他们无法诉说自己的病情,每次就诊都要排除这些危及生命的重要疾病,虽然患者家属有时候会不理解,我们明明没有这些症状,我们明明不是来看这个病的,医生你这不是乱开检查么。但是我们作为一线医生,思路不能被这些表象所迷惑,逻辑也不能被家属的诉求所带偏,一定要坚持自己的判断和诊疗规范,才能抓住现象之后的本质,尽最大可能降低误诊漏诊率,尽早为患者的治疗赢得先机。最后也真诚地希望患者和家属能够信任医生,相信医生的判断和经验,医患同心,抗击病魔,守护自己和家人的健康。

作者:复旦大学附属华东医院急诊内科

韩蕊 主治医师

部分图片摘自网络,如有侵权请告知,予以删除。

所有人名和地名均为化名,如有雷同,纯属巧合。   

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关键词:
心肌梗死,高龄,腹部

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