总额预算改革前后,医疗机构行为有哪些变化?

2020
06/19

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中国医疗保险
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总额预算改革前后,医疗机构行为有哪些变化呢?来看看这篇文章是怎么说的吧!

来源:中国医疗保险

作者:朱凤梅  中国社科院公共政策研究中心

“总额预算控制”可以理解为医保在每个医保年度开始的时候,给医疗机构规定一个本年度医保报销的预算额度,原则上医疗机构本年度的医保费用使用不能超过这个额度,如果超过了,一般需要和医保共同分担超出部分。在这种管理方式下,费用不是根据医生实际提供的服务或手术计算,而是根据病人的诊断情况来计算。自1980年代,总额预算制被世界各国广泛采纳,能够较好地解决项目付费方式下医保费用快速上涨的难题。

随着我国全民医保支付的建立和发展,基本医疗保险基金逐渐成为以公立为主的医疗机构的主要收入来源,受医疗机构自身创收压力以及医疗卫生服务项目定价机制扭曲等因素影响[1],“滥开药、大处方、乱检查”等不合理诊疗行为导致医疗费用不合理上涨。2015年国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》提出,推进医保付费总额控制工作,普遍开展按人头、按病种等多种付费方式相结合的复合付费方式改革。 

但鉴于我国医保总额预算制改革起步时间较晚,近年来各地在具体实施过程中大多采用的仍是较为简单的医保付费总额控制,2019年国家医保局医疗保障事业发展统计快报显示,这一比例高达97.5%。为检验这一政策效果,本文利用中国医疗保险研究会CHIRA住院抽样数据,选择具有代表性的样本T市,并利用其医保付费总额控制改革前后两年(2015年和2016年)的医保患者住院报销数据,研究预算制改革对定点医疗机构行为的影响。

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预算制改革“平滑”了费用支出水平

由于医疗机构提供的是一系列的服务,直接观察其提供某项服务的成本很困难。因此,我们选择与医疗资源直接相关的4个指标:人均住院费用、人均医保基金支付额、人均自付费用和人均住院天数来反映预算制改革对定点医疗机构行为的影响。

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图1:医保付费总额控制前后人均住院费用和人均医保基金支付变化情况

图1报告了医保付费总额控制改革前后12个月内T市人均住院费用、人均医保基金支付额变化情况。结果显示,改革前人均住院费用和人均医保基金支付水平较高的往往发生在年初,并随着月份的推进,人均住院费用和人均医保基金支付水平均呈现下降趋势。而改革后人均住院费用和人均医保基金每月支出水平相差不大,从整个年份来看,人均住院费用和人均医保基金支付水平分布较为均匀,仅在一年中的年初和年末支出水平相对略低。

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图2:医保付费总额控制前后个人自付费用和人均住院天数变化情况

图2报告了医保付费总额控制改革前后12个月内T市人均自付费用、人均住院天数变化情况。结果显示,相对于改革前,改革后人均自付费用和人均住院天数也表现出按月均匀分布的特点。

出现这一现象的原因在于,医保付费总额控制的实施改变了定点医疗机构成本补偿的方式,进而改变了医疗机构的诊疗行为。简单的讲,改革前医保对定点医疗机构的支付是按项目付费,在这一后付制下,医疗机构可以更加充分地向病患提供药品和医疗服务,但也较容易出现医院为了提高收入而进行过度医疗,即医疗机构为了能在一个医保年度内获得更多医保支付,倾向于在上半年选择花费较高的患者或使用较多的诊疗项目,造成一种“费用竞赛”的局面,受限于医保基金“以收定支”,下半年为获得医保支付反而出现人均住院费用和人均住院天数下降的情况。改革后,医疗机构对其年度医保盘子的大小有一定的预期,在医保部门将总额控制指标分解到各结算周期的情况下,医疗机构也必然将费用和医保份额平均到各月。

结论与思考

当前,不管是保险作为单一支付人的贝弗里奇模式(以英国、加拿大为代表),还是实施全民保险的俾斯麦模式(以德国、法国为代表)以及私人保险为主导的美国模式,医保支付无疑都是医保制度设计的重要内容,并已成为配置医疗资源,规范医患双方诊疗行为的重要手段。我国在医保支付方式改革的过程中,逐渐实现了从成本补偿到总额预算制的转变,上述分析发现,预付制对定点医疗机构的人均住院费用、医保基金支出、人均住院天数更为可控。

但不容忽视的是,总额预算管理包括总额预算管理下的按病种付费、按人头付费等多元复合支付方式在具体实施时,都涉及一个支付标准问题,也就是说预算总额、病种等这些“支付单元”的价格制定依据。如有些地区是根据医疗机构上年度的费用总额,或前三年的平均费用总额,或在上一年费用总额基础上进行一定比例的增长等,来确定下一年的支付额度,这不仅导致不同的计算方式可能产生不同的费用水平,还可能带来以下几个风险:一是预算制可能导致医院推诿重病患者以获得更多的医保支付。二是预算制可能出现“效率的惩罚”悖论[2]。即由于总额预算一般根据医院上年度或多年的费用支出进行测算,导致那些缺乏效率的医院反而因为高成本能够获得更多的医保补偿。与之相反,有成本节约效率的医院反而获得了更少医保补偿。三是预算制可能导致医院存在成本转嫁现象。医院将实施预算制支付的患者成本转嫁到自费患者或部分按项目支付的医保患者身上,以获得保险支付。

为更好地防范上述风险,我国正在积极探索总额预算管理下的DRG支付方式改革,采用打包付费的方式调动医疗机构自主控费的积极性,这也是符合国际通行做法的医保支付方式改革方向。目前相关试点工作也正在推进过程中,按照国家医保局所确定的“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,预计2020年在30个试点城市开展完模拟运行工作后,2021年启动实际付费。此外,部分地区也在探索“点数法”,其原理为参照各疾病诊断相关分组权重标准,运用工分制原理,建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系,换算出每个DRG组的点数,并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。相比之下,前者虽然精细化程度更高,但相应地,对医保部门和医疗机构的大数据管理能力、信息化水平也提出了更高的要求;而后者更适合在医疗、医保信息化基础相对薄弱的地区,开展以地区为单位的医保基金支付管理。

参考文献: 

[1]朱恒鹏,彭晓博.医疗价格形成机制和医疗保险支付方式的历史演变——国际比较及对中国的启示[J].国际经济评论,2018(01):24-38+4.

[2]Barnum, H., Kutzin, J., andSaxenian, H. (1995). Incentives and provider payment methods. InternationalJournal of Health Planning and Management, 10(1): 23–45

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关键词:
预算制,医疗,总额

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