王炸：国家医保局DRG细分组方案1.0医保付费版出炉

誉方医管创始人兼顾问：秦永方

医保办发〔2020〕29号 《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》（以下简称《通知》）公布，CHS-DRG细分组方案出炉，为医保DRG支付制度改革“铺路”，医保DRG支付即将“天下一统”，医院需要重点关注。

《通知》提出，应用统一的CHS-DRG分组体系。CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

2019年10月16日，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号），正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准。《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。《分组方案》，依照“临床过程一致性”和“资源消 耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，分别设立 167 个 外科手术操作 ADRG 组、22 个非手术室操作 ADRG 组及 187 个内科诊断组、总 共 376 个 ADRG 组。是统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。

《通知》指出，规范基础数据使用和采集工作。各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门，做好有关数据来源的质量控制，确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。要建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表（KC22表）的唯一标识变量，并做好关联工作，确保同一患者信息的完整性，按规定报送试点城市医保部门。各试点城市医保部门要加强信息系统改造，完善医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息的填报、审核、反馈等机制。

国家医保局大力推进DRG支付的标准化工作，《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发 [2019] 39号）提出，到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。“十四五”期间，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。 《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）要求，做好医保业务编码标准动态维护窗口，做好业务编码的信息维护工作。 《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号）要求，认真贯彻落实，加快推进医保结算清单的落地使用，做好基础信息质量控制，提高数据管理能力。

《通知》强调，稳妥推进模拟运行。各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组（以下简称“技术指导组”）提交评估报告，经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。在模拟运行中，试点城市医保部门要加强与试点医疗机构的沟通与反馈，形成统一高效的工作机制。使用本地DRG细分组的试点城市，模拟运行中要在确保ADRG分组不变的前提下，不断优化完善细分组方案。使用CHS-DRG细分组的试点城市，要和技术指导组形成协作机制，积极参与DRG细分组动态维护工作，维护疾病诊断和手术操作编码、报送分组相关的数据、开展临床论证等，支持完善CHS-DRG细分组版本。

《通知》要求，各地在模拟运行中要进一步明确相应的政策措施。一是制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策。二是做好对照研究。比较DRG模拟付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化。三是加强适应DRG付费特点的监管体系研究，对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。

DRG付费制度改革“有条不紊”持续推进， 医保DRG支付“大势所趋”，DRG支付对医院医疗服务行为和精益成本控制挑战“压力山大”，医院需要重点关注DRG细分组，分析比对本院的病种结构分布，对病种收入和成本及收益状况研究分析，改革传统激励“多做项目多收入”的绩效激励模式，转型适应DRG付费以成本管控和医疗服务能力提升为核心的效能积分绩效激励模式。