单一肺动脉入路干下型室间隔缺损修补术 102 例临床分析

张勇，田苗，张凯，温树生，许刚，陈寄梅

广东省心血管病研究所 广东省人民医院 广东省华南结构性心脏病重点实验室（广州  510100）

通信作者： 陈寄梅

关键词：室间隔缺损；肺动脉；入路；修补；外科

引用本文：张勇, 田苗, 张凯, 温树生, 许刚, 陈寄梅. 单一肺动脉入路干下型室间隔缺损修补术 102 例临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(1): 73-76. doi: 10.7507/1007-4848.201906066

摘要

目的 分析干下型室间隔缺损单一肺动脉入路修补手术的技术要点。方法 回顾性分析我院 2015 年 8 月至 2018 年 10 月间干下型室间隔缺损单一肺动脉入路 102 例患者的临床资料，其中男 67 例、女 35 例，年龄 3 岁（4 个月至 49 岁）。结果 手术时间 82（54～136）min，体外循环时间 36（21～62）min，主动脉阻断时间 13（7～32）min，术后即刻快通道手术室拔除气管插管 32 例，102 例中有 67 例患者行胸骨下端小切口，术后 ICU 停留时间 26（13～36）h，无非计划再次手术，无早期死亡。结论 单纯肺动脉入路干下型室间隔缺损修补术，心内操作步骤少，手术时间短，创伤小，术后恢复快，在特定群体中应用有一定的优势。

正文

室间隔缺损作为最常见的需要外科手术矫治的先天性心脏病之一已经在各大医院广泛开展。在亚洲人群中，干下型室间隔缺损的发生率高于膜周部或肌部室间隔缺损，占需要治疗患者的 32%[1-2]。位于主动脉瓣和肺动脉瓣下方的干下型室间隔缺损具有自发性闭合倾向低的特点，可导致进展性主动脉瓣叶脱垂及功能不全，因此需要早期干预[3-4]。目前针对干下型室间隔缺损的治疗方式也主要有如下几种：传统常规外科径路，外周血管路径介入封堵，开胸介入封堵，腋下切口路径外科修补[5-6]。除常规外科径路之外其他术式都有其适应证的局限性。常规外科径路虽然可以解决几乎所有的外科问题，但也有其不足，体现在：手术切口大，美容效果差，创伤较大，手术时间长，术后存在冠状动脉进气的风险等[7-9]。如何寻找一种合适的手术方式既可以解决多数外科问题又可以减少手术创伤促进术后恢复是临床医生一直以来努力的方向，近年来我中心开始尝试各种微创方法治疗简单先天性心脏病，运用较多的包括胸骨下端小切口和腋下切口。此类方法虽然缩短了皮肤切口长度，但是心内操作的步骤并未减少，反而因为较小的切口增加了心内操作的时间和难度，并未真正实现微创的理念。真正的微创不仅仅是切口的美容，更应该是整体创伤的合理减少，在此基础上我中心尝试单一肺动脉入路行干下型室间隔缺损修补术，其相比于传统外科径路有如下优点：（1）心内操作无需切开右心房，上下腔静脉无需阻断，减少手术步骤，进而减少由此带来的副损伤。（2）直接通过室间隔缺损行左心室减压，减压充分确实，无需在右上肺静脉上缝荷包，进而减少术后肺静脉狭窄发生可能。（3）除肺动脉外心脏无其他切口，减少术后心脏疤痕的发生，进而减少术后疤痕性心律失常的发生。（4）术后排气充分、迅速，不会出现持续的冠状动脉排气困难。（5）为各种微创手术的径路提供了充足的空间保证。我中心 2015 年 8 月至 2018 年 10 月共行 102 例单一肺动脉入路干下型室间隔缺损修补术，现总结其手术技术要点。

1   资料与方法

1.1   临床资料

患者纳入标准：术前诊断为单纯干下型室间隔缺损，不存在需要处理的其他外科畸形，且术前麻醉后经食管超声心动图（TEE）证实诊断相符。其中男 67 例、女 35 例，儿童患者 87 例，成人患者 15 例，手术年龄 3 岁（4 个月至 49 岁），体重 12.6（6～58）kg，无非计划再次手术，无早期死亡。近中期随访无心血管相关不良事件的记录。

1.2   手术方法

手术均在全身麻醉、体外循环、浅-中低温下实施。常规正中切口，7～15 kg 的患儿选择胸骨下端小切口，保留胸骨柄及以上胸骨的连续性，不横断胸骨，牵开器牵开胸骨，保留全部胸腺组织，切取心包，戊二醛固定，悬吊心包后行心表探查，触摸震颤位置进一步证实干下型室间隔缺损的诊断。升主动脉插管，右心房插管，避开正中切口在术后拟置入引流管位置处置入下腔静脉插管。成人患者可选用右心房双极插管。无需上下腔静脉过带阻断。阻断升主动脉前不做左心引流。升主动脉插针，主动脉阻断后顺行性灌注（儿童患者选用晶体灌注液，成人患者采用含血低温灌注液），行肺动脉横切口，暴露缺损位置后心内吸引通过室间隔缺损后置入左心室行充分确实的左心室减压，直至顺行性灌注完成后取合适大小的心包补片缝合室间隔缺损，缝合过程间断使用心内吸引行左室减压以保持术野清晰，缝合后半程时通过升主动脉灌注插针倒抽行左室引流和心脏排气，复温。单层缝合肺动脉后开放升主动脉，左室按摩协助心脏排空至心脏自主复跳，完成肺动脉第二层缝合并行右心室排气，手术完成。

2   结果

全组患者均顺利完成手术矫治，术后复查无明显残余分流，主动脉瓣无明显反流，胸骨下端小切口病例无术中延长切口，全部顺利完成外科矫治。手术时间 82（54～136）min，体外循环时间 36（21～62）min，主动脉阻断时间 13（7～32）min，术后即刻快通道手术室拔出器官插管 32 例，102 例中有 67 例患者行胸骨下端小切口，术后 ICU 停留时间 26（13～36）h，无非计划再次手术病例，无早期死亡病例。

3   讨论

3.1   单纯肺动脉径路修补干下型室间隔缺损的优点

3.1.1   心内操作无需切开右心房，上下腔静脉无需阻断

由于干下型室间隔缺损位于肺动脉瓣下，肺动脉切口是暴露干下型室间隔缺损的最佳路径，传统修补手术一般选用上下腔静脉阻断，切开右心房，通过切开卵圆窝处房间隔行左心系统减压。我们尝试不切开右房单一行肺动脉切口主要有以下几方面的考虑：第一，尽量减少手术操作步骤可以减少手术相关损伤的发生。文献[10-14]报道体外循环过程中上下腔静脉过带导致附属结构意外损伤的发生率在 1%～3% 不等，如果不行上下腔静脉过带可以避免类似损伤。第二，我们避免右心房的切开可以减少术后右心房疤痕的产生。文献[2, 15-16]报道结构性心脏病术后手术疤痕可能会导致术后房性心律失常的发生，部分中心选择经右上肺静脉行左心引流，对于成人患者来说这一操作的弊端尚可以接受，但对于儿童患者，特别是较小体重的患儿，右上肺静脉的荷包可能导致术后肺静脉狭窄的发生[17-18]。

3.1.2   直接通过室间隔缺损行左心室减压，减压充分确实

体外循环手术过程中充分的左室减压是保护患者心功能的重要外科措施，传统手术左心室减压主要通过以下三个途径，第一：通过右上肺静脉行左心引流，对于成人患者这一方法尚可以接受，但对于儿童及小婴儿来说右上肺静脉的外科缝合操作可能导致今后的肺静脉狭窄的发生，已有专家学者指出儿童患者经右上肺静脉引流后肺静脉狭窄的发生率约 0.2%～2.0%[19-25]。而且儿童患者一般很难通过右上肺静脉放置引流管至左心室，只能行左心房引流，加之很多干下型室间隔缺损患儿合并主动脉瓣反流，体外循环后左室减压显得更为重要，左心房内的引流管无法做到充分确实的左心减压。第二种方法是切开右心房后穿刺卵圆孔经左心房引流，这一操作虽然避免了右上肺静脉狭窄的发生但是需要上下腔静脉过带后阻断，同时需要做右心房切口，心内操作步骤增加，手术创伤加大。我们采用的第三种方法就是通过肺动脉切口后经室间隔缺损直接左心室减压。该方法具备如下优势：减压充分确实，避免了右上肺静脉的外科操作，同时可以无需打开右心房尽量减少手术损伤。

3.1.3   术后排气充分、迅速，不会出现持续的冠状动脉排气困难

体外循环术后心脏排气是心脏体外循环术后一个关键步骤，传统排气的方法多采用左心房排气和主动脉根部排气路径，很多情况术中抽空的左房，加之肺静脉的入口处是气体最容易停留的部位，往往导致排气时间和手术时间延长，我们采取的排气策略是左心室排气和主动脉根部排气，由于我们术中始终保持左心房充盈，因此术后左房，肺静脉无气体，不会存在源源不断的气体来源，我们在手术后半程让左心室慢慢充盈，同时行主动脉根部倒抽排气，使术后排气非常迅速，未观察到明显的冠状动脉气栓事件。

3.1.4   为各种微创手术的径路提供了充足的空间保证

微创手术是心脏外科发展的一个重要方向，要做到真正的微创，不仅要做到切口的美容还要做到心内损伤的减少，这才是真正意义上的微创。我们实施单纯肺动脉切开避免右心房切口和上下腔静脉阻断过带可以避免由此带来的意外损伤，减少的阻断带可以节约空间，进而增加关键步骤的操作空间。

3.2   单纯肺动脉入路干下型室间隔缺损修补术技术要点

3.2.1   右心房的有效排空

右心房的有效排空是保证术野清晰的关键步骤，理论上所有的手术都可以在单根心房引流管下完成（前提是选择公斤体重相匹配的合适静脉插管）；成人患者可以选用双极腔房引流管以保证引流的充分，我们的经验是在保证管径足够的情况下适当在储血罐上使用负压以增加引流的效率。正常给予膜肺–20～–30 mm Hg 的负压。对于部分小体重患者可以考虑选用两根静脉插管，一根置于右心房近上腔入口处，一根置于下腔静脉处，这样做的好处是既保证了引流的效率，又做到了留有余地，万一右心房引流不充分可以迅速行上下腔阻断以保证右房的排空，避免了单管转流转为双管引流需要临时停机转接管道的尴尬，本组所有患者均右心引流充分，无需中转阻断上下腔的病例。

3.2.2   充分有效的左心引流

本组病例全部通过室间隔缺损做左心引流，我们的经验是阻断升主动脉后迅速切开肺动脉，心内吸引吸净术野后暴露室间隔缺损位置，心内吸引直接通过室间隔缺损行左心吸引，此方式左心减压确实、可靠。考虑到室间隔缺损大小的差异，我们对每例患者均选用较小口径的心内吸引器，以便在部分缺损较小的病例中也能迅速通过室间隔缺损减压。在修补室间隔缺损的过程中我们也使用心内吸引通过室间隔缺损吸净心内回血进而达到术野暴露充分清晰的目的。

3.2.3   其他注意事项

室间隔的修补等同于常规径路室间隔缺损修补手术的一般原则，严格保护脱垂的主动脉瓣。在心脏排气操作中我们强调主动排气和被动排气相结合，前 2/3 圆周修补完毕后停止左室吸引，待室间隔缺损有血溢出后使用根部灌注针回抽的方法被动排气，此种方法升主动脉开放后残留气体极少，排气非常迅速、方便、彻底。

随着加速康复外科（ enhanced recovery after surgery，ERAS）技术的日益深入人心，如何在临床工作中进一步推广实施 ERAS 是广大心外科同行不断思考和总结的问题，传统心外科手术正在不断地被各种新技术所改良，我们在临床实践中不断总结，改良现有的操作步骤，使心脏外科手术尽量做到效果确实，创伤减少，安全性提高。我们观察这 102 例患者的手术效果和早期康复情况发现该术式操作简便，安全性有保证，因此值得在临床进一步推广。

利益冲突：无。